87例重型顱腦損傷患者的并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療

湖北省嘉魚縣婦幼保健院 （437200）胡學(xué)軍

重型顱腦損害是臨床上常見的重癥疾病，病情兇險(xiǎn)且致殘、致死率較高[1]。多易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血導(dǎo)致患者死亡率可高50%～60%[2]，因此，早期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生和正確治療是成功救治此類病人的關(guān)鍵。筆者對(duì)我院近4年來成功救治的87例重型顱腦損害患者的臨床資料進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)，特報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 收集和整理2010年1月～2013年12月本院收治的重型顱腦損傷患者資料，共計(jì)87例，其中男性患者58例，女患者29例，年齡14～78歲，平均（39.47±20.67）歲。致病原因分別為：高血壓29例，交通事故25例，毆打14例，摔跌10例，重物擊傷6例，其他原因4例。

1.2 臨床表現(xiàn) CT檢查結(jié)果：顱骨骨折者33例，腦挫裂傷24例，顱內(nèi)異物4例，硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫48例，硬膜外血腫20例，CT未見任何異?；颊?例，實(shí)施了開顱手術(shù)患者共有33例。

2 防治措施

2.1 對(duì)癥治療抗感染，止痛，預(yù)防再出血，控制血壓與顱內(nèi)壓，對(duì)顱內(nèi)異物、顱骨骨折者和部分硬膜外血腫者行手術(shù)治療，對(duì)失血過多者補(bǔ)充血容量或輸血治療，營養(yǎng)腦神經(jīng)改善微循環(huán)。

2.2 預(yù)防并發(fā)性應(yīng)激性潰瘍出血 此類患者應(yīng)及時(shí)早期使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，靜脈給予法莫替丁20mg，2次/d，奧美拉唑40mg，1次/d，連續(xù)給藥1周。

2.3 加強(qiáng)營養(yǎng)與飲食 盡早對(duì)危重患者實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]。重型顱腦損傷患者2～14天之間，患者機(jī)體處于高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，各種代謝功能紊亂，患者機(jī)能免疫力下降，極易導(dǎo)致并發(fā)性感染的發(fā)生。因此，早期給予高蛋白高能量等流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)，可以及時(shí)滿足應(yīng)激狀態(tài)下代謝需要[4]。另外腸內(nèi)營養(yǎng)可以保持腸內(nèi)細(xì)胞功能正常避免其發(fā)生萎縮現(xiàn)象，同時(shí)還可以維持患者胃內(nèi)較高的PH值，有效預(yù)防和減少腸道細(xì)菌感染和內(nèi)毒素的易位的發(fā)生，腸內(nèi)營養(yǎng)可以抑制胃中多肽濃度增高，從而減少或避免此類病人應(yīng)激性胃粘膜損害的發(fā)生率。對(duì)昏迷3天以上患者常規(guī)上胃管行鼻飼，早期留置胃管予鼻飼飲食。若患者處于損傷急性期并存嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的情況下，不宜給予胃腸營養(yǎng)[5]，避免導(dǎo)致嘔吐加重造成誤吸和肺部感染。

2.4 并發(fā)性應(yīng)激性潰瘍出血的治療 如果患者出現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血現(xiàn)象，即可提示預(yù)防應(yīng)激性潰瘍失敗，應(yīng)立即采取止血和治療應(yīng)激性潰瘍措施，及時(shí)作胃鏡檢查，并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。經(jīng)胃管注入1mg的去甲腎上腺素冰生理鹽水稀稀釋50ml，牛血凝血酶400U和云南白藥0.25g，每2h給藥1次。注射用蛇毒血凝酶 1000 U，靜脈給藥，1次/8h，實(shí)行腸胃減壓清除積血，迅速首劑給予奧美拉唑80mg，靜脈滴注，8mg/h，此后劑量改為為40mg，1次/d。同時(shí)積極治療原發(fā)性疾病和輸血補(bǔ)液，有效維持正常的血液循環(huán)。對(duì)常規(guī)治療仍不能止血者應(yīng)行外科手術(shù)治療。

2.5 加強(qiáng)護(hù)理 密切觀察病情和血壓監(jiān)測情況，指導(dǎo)患者合理正確飲食，做好日?？谇磺鍧嵶o(hù)理，每日用生理鹽水漱口2～3次，有效避免或減少幽門螺桿菌感染而誘發(fā)消化道潰瘍的發(fā)生。做好患者及其家屬思想指導(dǎo)工作，疏導(dǎo)病人不良情緒，提高患者的依從性積極配合醫(yī)生治療，加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理預(yù)防褥瘡，泌尿系感染，皮膚感染等情況發(fā)生。

3 結(jié)果

87例重型顱腦損害患者，只有5例患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血，持續(xù)出血時(shí)間為3～8 d，平均(3.58±4.24)d，進(jìn)行輸血治療治療者4例，其中有3例患者輸血量大于1000 ml，因病情嚴(yán)重死亡患者1例。

4 討論

應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥，腦損傷程度與其發(fā)生率密切相關(guān)，通常是損傷越重發(fā)生幾率越高[6]。其并發(fā)機(jī)制可能與下列因素有關(guān)[7]：①重型顱腦損傷患者機(jī)體處于高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，代謝功能加快促進(jìn)胃腸排空，使患者胃腸中多肽濃度增高，導(dǎo)致胃黏膜屏障受損發(fā)生潰瘍；②患者在發(fā)生重型顱腦損傷時(shí)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，促使胃黏膜血管收縮痙攣，導(dǎo)致黏膜缺氧缺血，胃酸PH值下降，損害胃黏膜并發(fā)胃潰瘍出血；③患者發(fā)生重型顱腦損傷時(shí)，可興奮副交感和抑制交感中樞，導(dǎo)致胃泌素升高，破壞黏膜屏障發(fā)生潰瘍；④重型顱腦損傷時(shí)，機(jī)體凝血功能下降，促進(jìn)消化道出血；⑤糖皮質(zhì)激素等藥物的臨床應(yīng)用，能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍。

綜上所述，我們應(yīng)針對(duì)重型顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍癥形成機(jī)制，加強(qiáng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，及時(shí)預(yù)防使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理措施，才能有效降低重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率[8]。要密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)潰瘍出血者，及時(shí)止血，縮短出血時(shí)間和減少出血量，積極治療原發(fā)性疾病和輸血補(bǔ)液，有效維持正常的血液循環(huán)，這對(duì)提高患者的生存率，降低致殘致死率和改善患者預(yù)后有著極其重要的臨床意義。