感覺減退的分類和臨床操作

喻東山

感覺減退是對事物的個別屬性感受減退，即大刺激引起小感受，嚴重時不引起任何感受，即感覺缺失。精神科的感覺減退比感覺增強少見，多見于現(xiàn)實人格解體、軀體人格解體、抑郁癥和譫妄，少見于精神分裂癥、注意缺陷多動障礙、偏頭痛和變性腦病[1]。但實際上，臨床上進行癥狀判斷時，幾乎不使用感覺減退這一術(shù)語，因為教科書上所述的感覺減退過于簡略。臨床醫(yī)生通常將感覺減退進行分解描述，這樣在臨床工作中才能更好的使用這一術(shù)語。

1 聽覺減退

聽覺減退是對聲音的個別屬性感受減退，包括頻率、振幅、清晰度和音律的感受減退，嚴重時聽覺缺失[1]。

①頻率感受減退：聲音頻率越高，聽上去越尖細；頻率越低，聽上去越沉悶，頻率感受減退的病人聽到的聲音變得沉悶。

②振幅感受減退：聲音振幅越高，音量越大；振幅越低，音量越小。振幅感受減退的病人聽到的聲音像是被捂住，感到聲音很遠。病人說，“聲音又遠又小”，“像耳朵里灌了水，像在一個套子里聽外面的聲音?！?/p>

在課堂上入睡時，聽到的聲音漸行漸遠，就是聽覺減退，是催眠的反常相，即大刺激引起小感受，說明抑制狀態(tài)可引起聽覺減退。

③清晰度感受減退：是指病人聽話聽不清楚，常與聽到的聲音小伴隨，病人說， “去喧嘩的地方感到非真實加重，聲音很遙遠，聽不清楚?！?/p>

④音律感受減退：病人聽人說話或音樂時失去了抑揚頓挫的感受。

⑤聽覺缺失：癔癥性耳聾時聽不見聲音。

2 視覺減退

視覺減退是對視覺的個別屬性感受減退，包括清晰性、鮮明性、加工速度和大小辨認的減退，嚴重時視覺缺失。

①清晰性減退：人格解體病人用從套子里看外面來形容視物的清晰性減退，“感到自己看東西隔了一層，看不清楚”，“像做夢一樣，看東西很恍惚，對面的騎車人也看不清?！?/p>

②鮮明性減退：病人用景色很暗來形容視物的鮮明性減退，抑郁病人說，“看每樣?xùn)|西都是黑的，看到黃昏的陰影似乎更加灰暗”，“情緒低落時感到周圍灰暗，是一種地獄樣灰暗，做夢樣灰暗，開窗，開窗簾，仍覺得暗，好像看不到太陽，而情緒高漲時天變亮了。”

③加工速度減慢：是物體在腦中加工成像的速度減慢，病人說，眼睛追視行駛的汽車會看糊掉，視線收回時才看清楚。

④大小辨認減退：病人對大小的辨認變得不敏感，例如，以前可辨認3.5寸，3.7寸，4.3寸的手機，現(xiàn)在很難。

⑤視覺缺失：癔癥性失明是看不見光線。神經(jīng)科疾病也可出現(xiàn)視覺缺失，例如，63歲的腦血管病男性患者，洗澡時突然看不見，手扶著墻，3～4分鐘緩解。又如，53歲多發(fā)性硬化女性患者，幾次騎車時兩眼一陣發(fā)黑，從車上跌下，為此右臂骨折兩次，一次騎三輪車，兩眼一陣發(fā)黑，車子撞到護欄上。神經(jīng)科的視覺缺失不是這里討論的范圍。

⑥可伴聽覺減退：病人說，“聽話感到隔一層，有遙遠感；看東西感到隔一層。”

3 觸覺減退

觸覺減退是對觸覺的感受減退，病人摸自己的身體感覺模糊，為得到清晰的感覺，病人反復(fù)去摸，表現(xiàn)強迫行為，嚴重時可引起觸覺缺失，但神經(jīng)科檢查陰性。

①類強迫行為：如30歲精神分裂癥男性患者，感到⑴頭皮觸覺減退：晚上睡覺時，頭放在枕頭上，“感覺不通”，故一會兒起來，一會兒躺下；⑵手上觸覺減退：把茶杯放到桌子上要放1小時，原因是手上“感覺不通”，拿茶杯沒有感覺，故拿了放，放了拿；大小便時，手上“感覺不通”，故褲子脫了提，提了脫；手上缺乏感覺，將自家的水龍頭向反方向板，板壞為止；⑶身上觸覺減退：用手抓癢，身上“感覺不通”，用勁抓，直至抓出紅印子；⑷腳上觸覺減退：走路時腳底“感覺不通”，為尋找腳上的感覺，在鐵路枕木上反復(fù)走，火車開到很近時才讓開；上床脫鞋子腳上“感覺不通”，故脫了穿，穿了脫[2]。

②檢查陰性：精神科的觸覺減退用神經(jīng)科檢查方法結(jié)果為陰性。如20歲的精神分裂癥男性患者，感覺左半身只有右半身70%的敏感，但CT檢查正常。

③佚事治療經(jīng)驗：如一抑郁癥男性患者身體發(fā)木，服溴隱亭后身體摸上去癢癢的，有感覺，改善了50%。又如，一精神分裂癥男性腿發(fā)木，用賽庚啶4mg，2次/d，腿變得有感覺，情感變敏感。

④觸覺缺失：是對觸覺的感受完全喪失，如一精神分裂癥男性患者的右大腿外側(cè)無知覺近1年。可伴有妄想性解釋，如患者說，感覺不到頭發(fā)的存在，是因為腦子-脊柱同步下沉的結(jié)果。

⑤可伴聽覺減退：病人說，“感到自己與外面隔了一層，視、聽、觸都隔一層，好像生活在罩子里一樣?！?/p>

4 痛覺減退

痛覺減退是對疼痛的感受減退，可在應(yīng)激時發(fā)生，嚴重時為痛覺缺失。

①應(yīng)激時發(fā)生：例如：精神分裂癥男性在暴怒狀態(tài)下，右手持刀猛砍自己的左前臂數(shù)刀，肌腱被砍斷，白骨露出來，卻不覺得痛[2]。緊張性木僵病人的痛覺減退，也可看作精神應(yīng)激的結(jié)果。

②痛覺缺失：是對正常疼痛刺激的痛覺喪失，見于抑郁性疾病和精神分裂癥。抑郁癥病人主訴全身“發(fā)死”，“完全麻木”，感覺不到它的存在，用力捏也不覺得疼。精神分裂癥的痛覺缺失可伴有妄想性解釋，例如， 25歲的精神分裂癥男性，手被開水燙了，也不感到痛，認為是“政府在我腦中裝了芯片，芯片將感覺神經(jīng)拆除了(感覺影響妄想)”[2]。

神經(jīng)科病人因為感覺神經(jīng)損害，導(dǎo)致痛覺缺失，例如，被熱水袋燙傷也意識不到，但不是這里討論的內(nèi)容。

5 溫覺減退

溫覺減退是對溫度變化的感受減退，包括熱遲鈍、冷遲鈍和冷熱都遲鈍。

①熱遲鈍： 22歲的精神分裂癥男性患者說，“常常是自己流汗，喝了許多水，才意識到天氣熱了，該脫衣服了”[2]。

②冷遲鈍： 21歲的雙相障礙男性患者說，“大冷天喜歡吃涼食品，穿一條棉毛褲過冬，不覺得冷，其實已感冒?！?/p>

③冷熱都遲鈍： 23歲的人格解體障礙男性患者說，“最早是不覺得熱，但照樣出汗，甚至中暑也不覺得熱，后來發(fā)展到不覺得冷，一次在哈爾濱零下30度不穿毛褲，上身穿襯衫加外套，也不覺得冷?！?/p>

6 深感覺減退

深感覺減退是對骨骼、肌肉、肌腱的應(yīng)力感受減退，精神科多見于人格解體和氯硝西泮撤藥時。

①人格解體：人格解體的深感覺減退表現(xiàn)為⑴輕飄飄感：病人說，“感到手腳無質(zhì)感，輕飄飄的，不知道累?！雹茻o腳踏實地感：病人走路好像輕飄飄的，腳下感覺不明顯，夜里光暗時走樓梯，感到無踏地感。⑶軀體無存在感：患者感覺自己身體很輕，好像感覺不到自己的存在，為此很害怕。

②氯硝西泮撤藥：如37歲焦慮癥男性患者， 將氯消西泮2mg/d突然減至0.5mg/d，感到自己走起路來像走在月亮上一樣，輕飄飄的。

7 其他感覺減退

①嗅覺減退：嗅覺減退是指對嗅覺的感受減退。如30歲的精神分裂癥女性患者，聞到“八四消毒液”的味道弱，認為是假貨，扔掉，而媽媽聞 “八四消毒液”都嗆鼻子。又如，28歲的雙相抑郁男性患者，以前吸煙有感覺，現(xiàn)在吸煙無煙草刺激感。

②味覺減退：味覺減退是對味覺的感受減退，抑郁癥患者感到吃東西味如嚼臘，“所有食品味道都是一樣的?！薄俺詵|西沒有嘗到味道，只是為了填飽肚子?！蔽队X減退可伴聽覺減退：人格解體患者說，“吃東西沒有味覺；感到聽話隔一層，有遙遠感；看東西感到隔一層?！?/p>

③口渴感減退：口渴感減退是對口渴的感受減退，如病人說：“喝了那么多水，才意識到自己渴了”[2]。

綜上所述是對精神病癥狀學(xué)中感覺減退的擴寫，以補既往精神病癥狀學(xué)對感覺減退的描述過簡之弊。

[1] Casey P,Kelly B.Fish's Clinical Psychopathology : signs and symptoms in psychiatry[M]. London : The Royal College of Psychiatrist,2007:14-31.

[2] 喻東山.感覺減退的分類和識別[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,24(3):224-226.