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      應用quadrant微創(chuàng)通道治療腰椎退行性疾病的臨床效果觀察

      2014-04-02 10:04:36黃曉魏顏志堅張維成方文煥
      醫(yī)學綜述 2014年17期
      關(guān)鍵詞:退行性椎間椎弓

      黃曉魏,麥 偉,顏志堅,張維成,方文煥

      (湛江中心人民醫(yī)院骨科,廣東 湛江 524037)

      腰椎退行性疾病是人的機體在老化過程中產(chǎn)生的一種自然退化的生理病變,當發(fā)展到一定程度時會引起脊柱的不穩(wěn)定,從而出現(xiàn)腰腿痛、間歇性跛行,甚至大小便障礙等臨床癥狀,給人們的生活帶來嚴重的不便,當保守治療效果不佳時,早期的減壓,合適的內(nèi)固定及融合病變節(jié)段是其治療的有效方法和基本原則[1]。目前,醫(yī)療上使用quadrant微創(chuàng)通道對

      腰椎進行椎弓根釘內(nèi)固定及椎體間融合的手術(shù)方式治療腰椎退變性疾病,效果非常明顯?,F(xiàn)對我院腰椎退行性疾病的患者進行研究,針對傳統(tǒng)開放手術(shù)和新興微創(chuàng)系統(tǒng)的治療效果進行對比,為臨床治療腰椎退行性疾病提供更有效的技術(shù)途徑和支持。

      1 資料和方法

      1.1一般資料 選取2012年1月至2013年1月在湛江中心人民醫(yī)院腰痛及下肢麻痛而就診的患者78例,并且在經(jīng)3個月以上的保守治療后無效,嚴重影響了正常的工作和生活。在經(jīng)X線、CT及MRI檢查后確診為腰椎退行性病變,具體表現(xiàn)為:Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫并伴有相應腰腿痛癥狀;術(shù)后復發(fā)性腰椎間盤突出引起的腰痛或伴有神經(jīng)根癥狀;腰椎退行性側(cè)凸伴有腰椎矢狀位不穩(wěn);椎間盤源性腰痛。已排除有嚴重的骨質(zhì)疏松癥、并發(fā)脊柱結(jié)核或椎管內(nèi)占位性病變、嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者[2]。其中男40例、女38例,年齡47~59(53.2±3.5)歲。在78例患者中,有36例為腰椎失穩(wěn)癥,有13例為復發(fā)性腰椎盤突出,其余29例為腰椎滑脫。病變節(jié)段主要在L4~5及L5~S1。對所選患者的手術(shù)方式及其資料進行回顧,根據(jù)患者的意愿和病情需要,分為傳統(tǒng)組36例、微創(chuàng)組42例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較,具有可比性(表1)。

      表1 兩組腰椎退行性病變患者基礎(chǔ)資料比較

      1.2手術(shù)方法 傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(transforaminal interbody fusion,TLIF)進行治療,患者取俯臥位,行后正中切口,從病變椎體的后正中位置切入,剝離雙側(cè)的骶棘肌,逐步暴露雙側(cè)的椎板和小關(guān)節(jié)突,置入雙側(cè)椎弓根螺釘。在有癥狀的一側(cè)進行對上位椎體的椎板下緣、下位椎體椎板的上緣進行切除,對暴露出的硬膜囊和神經(jīng)根進行牽開保護,切除椎間盤組織,處理好髓核和軟骨終板后,將經(jīng)過粉碎的骨塊填充在椎間隙的前方和椎間融合器內(nèi)。放置椎間融合器(cage)、連接棒和橫聯(lián),對傷口進行縫合和引流處理。

      微創(chuàng)組:采用經(jīng)quadrant微創(chuàng)TLIF手術(shù)方式治療,患者處于俯臥位,腹部懸空。經(jīng)C型臂X線機透視確定腰椎病變位置和節(jié)段,并找出病變椎弓根位置進行標記,做雙側(cè)正中旁切口,切開腰背筋膜并在多裂肌間隙插入定位導針。經(jīng)導針將擴張?zhí)坠芎秃线m的擴張葉片置入,固定自由臂,將工作的套管中央處于椎板間隙。在椎弓根螺釘?shù)倪M針點置入定位導針,透視導針位置理想,取出導針,擰入椎弓根螺釘;用咬骨鉗咬除椎板及黃韌帶,保護神經(jīng)脊髓,暴露椎間盤,切除病變椎間盤組織,處理好軟骨終板,將粉碎的碎骨填入到椎間隙和cage,裝置cage和連接棒。經(jīng)C型臂X線機透視確定椎弓根螺釘與融合器的位置滿意后,取出擴張管道,縫合傷口進行常規(guī)的切口引流。對于Ⅰ度滑脫者,根據(jù)臨床表現(xiàn)實行單側(cè)的減壓手術(shù),對于Ⅱ度滑脫者,實行擴大減壓和椎體間融合術(shù)。

      1.3術(shù)后處理方法 兩組均在術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管,并使用抗生素常規(guī)預防感染處理,術(shù)后第2日實行雙下肢的直腿抬高練習。微創(chuàng)組患者在術(shù)后48 h后可以在腰圍的保護下逐步進行行走,而傳統(tǒng)組患者則在14 d內(nèi)主要以臥床為主,然后逐步練習行走,直至術(shù)后1個月開始進行正常行走。觀察患者的手術(shù)用時、術(shù)中出血量及患者術(shù)后椎弓根釘和cage的位置情況,并在術(shù)后6個月進行椎間融合評價。

      1.4具體指標 ①手術(shù)用時、術(shù)中失血量。②疼痛評分:對患者使用視覺模擬評分法評價患者的疼痛等級,共10項,每項1分,3分以下表示有輕微疼痛,患者可以忍受;4~6分表示患者疼痛并已經(jīng)影響睡眠;7~10分表示患者有逐漸強烈的疼痛,疼痛難忍。③融合率:根據(jù)椎間融合器的融合情況,計算患者的融合率。④并發(fā)癥:感染、血腫形成、椎間盤再突出、定位錯誤、內(nèi)置物失敗、臨錐病。

      2 結(jié) 果

      傳統(tǒng)組的手術(shù)用時長于微創(chuàng)組,并且患者在術(shù)中的失血量也多于微創(chuàng)組;在6個月后觀察椎體的融合程度及并發(fā)率,兩組間的融合率雖表現(xiàn)一致,但在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

      表2 兩組腰椎退行性病變患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量及各評分的比較

      3 討 論

      腰椎是人體進行軀干活動的一種樞紐[3],承擔著人體一定的質(zhì)量,但隨著人的機體的老化,腰椎會出現(xiàn)一些病理方面的改變,導致人體出現(xiàn)腰腿疼痛或是下肢跛行等癥狀,嚴重時還會影響患者的社交活動。研究證明,一般在人體到20歲時腰椎就會產(chǎn)生退變,尤其是腰椎間盤的改變,年齡的增長、負重的增加,使得椎間隙及椎間盤產(chǎn)生損傷[4]。隨著對脊柱生物力學研究的深入,及X-Tube微創(chuàng)系統(tǒng)的問世,許多學者均通過該系統(tǒng)行TLIF手術(shù),并獲得了良好的手術(shù)效果[5-6]。而在X-Tube操作技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng),則具有更多的適應證,手術(shù)效果更理想。采用傳統(tǒng)TLIF治療的患者所用的手術(shù)時間要遠高于采用quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)治療的患者,而同樣的失血量也多(P<0.05);不同方式治療后的兩組融合率均在96%左右,但傳統(tǒng)手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率要高于quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)(P<0.05),也說明了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)是治療腰椎退行性疾病有效的治療方法[7],但其需要廣泛地剝離組織,對脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞大,可增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[8],也可能導致長期的后背疼痛[9],且手術(shù)耗時長,患者失血量大,存在一定的缺陷性,而可視通道quadrant微創(chuàng)技術(shù)有耗時短,患者失血量少、融合率高的特點,且可以減少骶棘肌的剝離,保留棘上韌帶和棘間韌帶,在很大程度上保留了脊柱后方的生物力學穩(wěn)定,有助于脊柱的穩(wěn)定,可以延緩脊柱鄰近節(jié)段的退變,更有利于椎體間植骨區(qū)的融合。

      Quadrant微創(chuàng)通道技術(shù)具有保留脊柱的生物力學特點,減少創(chuàng)傷,病變脊柱的融合率高的特點,對患者的治療及康復都有一定的價值意義。但同時,作為一種新的技術(shù),其仍存在一定的不足,需要進一步的進行完善,以期待臨床中發(fā)揮更好的療效。

      [1] 毛路,沈憶新,王磊.椎間盤源性下腰痛臨床治療研究[J].中國矯形外科雜志,2007(15):39-41.

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      [3] 于一民.腰椎間盤突出伴不穩(wěn)后路不同融合固定方式的臨床比較[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(8):29-31.

      [4] 劉鵬.非融合內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的臨床應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(22):4070-4073.

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