居家腹膜透析患者的護(hù)理

徐曉梅（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的有效方法之一［1］，持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）是目前最常用的PD方法，多數(shù)患者是在家中自行操作。其優(yōu)點(diǎn)是：透析效率高、設(shè)備簡(jiǎn)單、操作安全、有效、易掌握，不影響工作，保持殘存腎功能最接近生理狀態(tài)等，近年來已被患者廣泛應(yīng)用。但由于患者長(zhǎng)期進(jìn)行PD，造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及身心病痛并發(fā)癥的影響，多數(shù)患者失去治療的信心，產(chǎn)生焦慮、情緒抑郁，遵守醫(yī)囑行為差，影響了透析質(zhì)量和生活質(zhì)量［2-3］。如何做好PD患者的居家護(hù)理，提高他們的健康狀況和生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員考慮的重要問題。為此我們對(duì)居家PD患者進(jìn)行規(guī)范化管理，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，從心理、營養(yǎng)、居家環(huán)境、操作技巧、并發(fā)癥的預(yù)防方面提供了有效的方法，進(jìn)而提高了患者自我護(hù)理意識(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了患者的生命，提高了生活質(zhì)量。

PD是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助于由腹膜分開的毛細(xì)血管內(nèi)血液及腹膜透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，通過彌散和滲透原理清除體內(nèi)潴留的水分、代謝廢物，并將這些物質(zhì)隨舊透析液排出體外，同時(shí)將腹膜透析液中必要的物質(zhì)補(bǔ)充到體內(nèi)，借以達(dá)到清除毒素、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療目的［4］。目前，CAPD作為一種終末期腎病的有效替代療法，具有設(shè)備簡(jiǎn)單、易于操作、可在家中自行透析、對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力較血液透析更有效等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的終末期腎病患者作為治療的首選方案所接受［5］。居家PD的治療和護(hù)理是否得當(dāng)，操作方法是否正確，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，直接影響居家PD的成敗。因此對(duì)居家PD患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)非常重要。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)綜述如下。

1 PD的現(xiàn)狀

PD最早始于20世紀(jì)20年代，由于技術(shù)原因未能大規(guī)模開展。隨著20世紀(jì)70年代tenckhoff管的發(fā)明和腹膜透析液的改進(jìn)，PD開始越來越多地應(yīng)用于臨床。隨著80年代“O”型管和“Y”型管的發(fā)明以及“連接后沖洗”概念的提出，腹膜炎的發(fā)生率明顯降低；同時(shí)，PD對(duì)殘留腎功能的保護(hù)及對(duì)中分子物質(zhì)的清除得到普遍認(rèn)識(shí)和重視，PD開始大規(guī)模地應(yīng)用于臨床。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球PD患者平均年增長(zhǎng)率為7%。由于我國目前還是一個(gè)發(fā)展中國家，社區(qū)醫(yī)療護(hù)理設(shè)施缺乏，絕大多數(shù)維持性PD患者在家中進(jìn)行，因此對(duì)居家PD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，是醫(yī)院內(nèi)護(hù)理在社區(qū)的向外延伸，對(duì)重點(diǎn)強(qiáng)化自我護(hù)理意識(shí)、提高自我護(hù)理能力、提高患者的生存能力和生命質(zhì)量有著重要的意義［6］。

2 護(hù)理指導(dǎo)

2.1 心理及情感支持指導(dǎo)

與射頻消融術(shù)治療肝癌的圍手術(shù)期護(hù)理一樣，對(duì)CAPD患者的心理護(hù)理非常重要［7］。CAPD患者因要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療來維持生命，且又面臨著疾病的折磨和并發(fā)癥帶來的不適，存在著恐懼、焦慮、憂郁和無助的心理及情感障礙；有些患者則認(rèn)為自己拖累家人而悲觀厭世，甚至產(chǎn)生輕生念頭［8］。開展家庭訪視服務(wù)，由?？漆t(yī)師和護(hù)士到家中去看望CAPD患者，變被動(dòng)醫(yī)療為主動(dòng)上門醫(yī)療，在我國是一種新型醫(yī)療模式［9］。護(hù)理人員在家訪護(hù)理時(shí)應(yīng)多關(guān)注患者情緒變化，耐心傾聽患者的講述，了解患者需求，并根據(jù)患者性格特點(diǎn)，采取安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法，幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境和角色的變化，建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)做好家屬的思想工作，幫助患者獲得家屬的支持和關(guān)愛，樹立信心，保證患者在熟悉、愉快、安全、平靜的環(huán)境中順利進(jìn)行PD治療。鼓勵(lì)患者走出家門，參加力所能及的活動(dòng)，體現(xiàn)其自身價(jià)值，回歸社會(huì)?，F(xiàn)代的居家護(hù)理模式既可使患者得到高質(zhì)量持續(xù)性的專業(yè)服務(wù)，又可使患者在溫暖舒適的家庭環(huán)境中獲得完整照護(hù)，并以此增進(jìn)患者及家屬的安全感，使其身心獲得最大限度的滿足［10］。

2.2 飲食營養(yǎng)指導(dǎo)

CAPD患者每日由腹膜透析液丟失蛋白質(zhì)5～20 g，平均10.5 g，還有大量的維生素、微量元素和電解質(zhì)等，營養(yǎng)不良問題比較突出。由于營養(yǎng)不良而造成的傷口愈合不良、易感染、身體虛弱和體力不支等問題，不僅影響PD患者的生活質(zhì)量，而且也是并發(fā)癥和病死率增加的一個(gè)重要因素。因此，合理的飲食結(jié)構(gòu)是保證居家CAPD患者順利進(jìn)行治療的另一個(gè)重要因素［11］。

2.2.1 嚴(yán)格控制鹽和水的攝入

鹽和水的攝入對(duì)PD患者非常重要，鹽每天攝入量應(yīng)小于3 g，飲水量＝前1天的超濾量+ 24小時(shí)尿量+ 500 ml，特別要限制晚上睡前飲水，防止發(fā)生心衰等并發(fā)癥。要求患者每天保持液體的出入平衡，告知患者不平衡的危害性。

2.2.2 增強(qiáng)食欲，保持大便通暢

指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的食物，制定具體的食譜，合理安排飲食，經(jīng)常變換食物種類和烹調(diào)方法，改善就餐環(huán)境以增進(jìn)食欲［12］。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持大便通暢。

2.2.3 補(bǔ)充PD過程中丟失的營養(yǎng)物質(zhì)

指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/（kg·d），如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白；補(bǔ)充維生素及微量元素和低磷、高鈣、高鐵的食物，如水果、谷類、新鮮綠葉蔬菜，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟；所需熱量為145～160 kJ/（kg·d），脂肪供給35%的熱量，以不飽和脂肪酸為主［13］。避免飲濃茶和咖啡。 指導(dǎo)患者每月回醫(yī)院監(jiān)測(cè)血清蛋白和血紅蛋白。

2.3 居家環(huán)境指導(dǎo)

居家PD操作環(huán)境最好選擇在干燥且通風(fēng)良好的房間內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)清潔，光線充足，減少物品的放置和人員的走動(dòng)。最好室內(nèi)備有：一臺(tái)紫外線燈、滅菌棉簽、無菌紗布、酒精、安爾碘、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、體重秤、量杯、輸液支架、藍(lán)夾子、加溫袋、PD記錄表格等［14］。良好的環(huán)境是PD成功的保障。

2.4 理論與技術(shù)操作的指導(dǎo)

2.4.1 可由專業(yè)護(hù)理人員寫出書面操作步驟或繪制彩圖，逐步進(jìn)行手把手的操作指導(dǎo)，也可播放示范光盤，直到患者或其照顧者能熟練掌握為止。指導(dǎo)時(shí)特別注重細(xì)節(jié)，如如何避免透析管污染的手法，正確的六步洗手法，透析間、消毒時(shí)要關(guān)閉門窗等。因老年人記憶力差，盡量選擇年輕人操作，特別要強(qiáng)調(diào)碘伏帽不要重復(fù)使用。

2.4.2 操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，洗手、戴口罩，將透析液常規(guī)干熱加溫至37～38℃，切勿除去外包裝袋加熱，切勿將透析液直接放入熱水中加熱，以免造成污染。一般析出液體時(shí)間約20～30分鐘，灌注時(shí)間約10～15分鐘，要求呈直線出入腹腔，避免注入液量過多、速度過快，液溫過冷、過熱或空氣進(jìn)入腹腔，而引起腹膜反射性疼痛［15］。

2.4.3 PD患者每日透析3～4次，要求操作者有責(zé)任感。八步操作法是：準(zhǔn)備、檢查、連接、引流、沖洗、灌注、分離、量透出液量并做好記錄。五步接管法要點(diǎn)： ① “抓”② “夾”③ “拉”④ “擰”⑤ “接”［16］。腹膜透析管是維持患者生命的生命線，告知患者及家屬應(yīng)加倍保護(hù)。

2.5 腹膜透析管及出口護(hù)理指導(dǎo)

2.5.1 腹膜透析管應(yīng)妥善固定，避免牽拉，以固定在出口同側(cè)為宜，避免短管反向彎折，減少反復(fù)牽拉造成出口處的擴(kuò)大，從而防止出口處皮膚磨損、感染?？裳刂鴮?dǎo)管的自然走勢(shì)（朝下）固定導(dǎo)管，距離出口6 cm以外使用膠布固定。對(duì)導(dǎo)管的操作必須輕柔，不能在出口處附近使用剪刀或其他銳器，使用自制的布腰袋容納tenckhoff導(dǎo)管［17］。

2.5.2 透析管出口處要保持清潔干燥，出口處周圍1 cm以內(nèi)用生理鹽水棉簽由內(nèi)向外環(huán)形擦拭，以外用碘伏消毒，消毒半徑4～5 cm。注意不要使碘伏流入出口處，自然風(fēng)干1分鐘。如果出口處有痂皮，不要強(qiáng)行揭掉，可以用生理鹽水軟化后輕輕去除，每天擦拭消毒1次，覆以傷口敷料。

2.5.3 洗澡要采用淋浴法，淋浴前用防水透明貼或洗澡袋保護(hù)及固定，淋浴后立即做出口護(hù)理1次。禁止浴缸浸泡、盆浴。游泳有利于患者的身心健康，根據(jù)患者的具體情況，可選擇在清潔的水中游泳，但要做好游泳前的出口處保護(hù)和游泳后的出口處護(hù)理［18］。

2.6 降低并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理指導(dǎo)

2.6.1 腹膜炎

腹膜炎是CAPD患者最常見的并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、持續(xù)性腹痛，透析液渾濁呈淡血性或絮霧狀。護(hù)理措施：① 密切觀察透出液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并做好記錄。② 行PD時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，仔細(xì)檢查透析液內(nèi)有無雜質(zhì)、沉淀、透析袋有無破損等。③ 每天測(cè)量體溫、脈搏、血壓、體重并做好記錄。④ 每日透析前，需將導(dǎo)管及其皮膚出口處消毒，蓋以敷料，并保持其清潔、干燥。仔細(xì)觀察透析管出口處有無滲血、漏液、紅腫等，若有上述情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。⑤ 保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。⑥ 規(guī)范操作環(huán)境，每日需要紫外線照射消毒1～2次，每次40分鐘。并定期用消毒液擦洗門窗、桌椅；保持室內(nèi)溫濕度適宜，經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣清新，尤其不能飼養(yǎng)寵物，因大多數(shù)動(dòng)物都是帶菌者，很容易傳染細(xì)菌。⑦ 注意個(gè)人清潔衛(wèi)生、勤換衣被、勤剪指甲。避免搔抓導(dǎo)管周圍皮膚，防止其破潰發(fā)炎造成感染而導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。⑧ 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。透析液變混濁是腹膜炎最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，注意觀察患者有無持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等，并盡早到醫(yī)院規(guī)范診治［19］。

2.6.2 引流不暢或堵塞

引起引流不暢或堵塞的常見原因可能是透析管路受壓、折疊，扭曲、移位、纖維蛋白沉積堵塞等。護(hù)理措施：① 檢查透析管腹腔處有無扭曲、受壓，可改變患者的體位，讓患者翻身，病情允許可讓患者下床走動(dòng)，并讓其自己晃動(dòng)腹部以利腹膜透析液的引流；② 可用一次性注射器抽生理鹽水或腹膜透析液做腹腔沖洗，沖洗時(shí)采用脈沖式方法，勿回抽，可反復(fù)數(shù)次。③ 遵醫(yī)囑在腹膜透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶等藥物，可使堵塞透析管的纖維塊溶解。如仍無效時(shí)及時(shí)就醫(yī)［20］。

2.6.3 腹痛

如果是進(jìn)液時(shí)疼痛，主要是腹膜透析液輸注速度過快對(duì)腸管噴射效應(yīng)或溫度過高所致，應(yīng)注意腹膜透析液的溫度，輸入速度以輸入腹膜透析液時(shí)腹不痛為宜；如果是引流結(jié)束時(shí)疼痛，是由于透析管放置在腹腔的位置較低、透析管尖端刺激、抽吸對(duì)腸管產(chǎn)生牽拉所致，因此引流時(shí)腹腔內(nèi)腹膜透析液不要放得太空［21］。

2.7 活動(dòng)鍛煉指導(dǎo)

鼓勵(lì)CAPD患者參加力所能及的活動(dòng)，如做家務(wù)、散步、練氣功、打太極拳等，每次鍛煉時(shí)間宜30分鐘左右，不可過長(zhǎng)。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善全身各組織器官的功能，增加體能，改善睡眠，增強(qiáng)食欲，還可以轉(zhuǎn)移患者對(duì)負(fù)面事件的注意力，解除抑郁、焦慮等不良情緒，增強(qiáng)患者信心和提高生活質(zhì)量。規(guī)律的鍛煉也有助于合并糖尿病患者控制血糖。鍛煉時(shí)妥善固定好腹膜透析導(dǎo)管，避免做可引起腹內(nèi)壓增加的運(yùn)動(dòng)，如舉重。

2.8 隨訪

建立完善追蹤隨訪體系，建立24小時(shí)醫(yī)療保障機(jī)制［22］。為患者制定隨訪計(jì)劃，門診隨訪時(shí)間為出院后2周來院隨訪1次，以后根據(jù)情況每個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估。門診隨訪通過電話預(yù)約的方式進(jìn)行，在隨訪過程中，患者向醫(yī)務(wù)人員提供PD記錄本，根據(jù)患者的透析情況和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估透析充分性和營養(yǎng)情況，調(diào)整透析處方及進(jìn)行飲食指導(dǎo)，了解患者的生活狀況、透析中遇到的問題、心理狀態(tài)；檢查患者腹膜透析管出口護(hù)理情況。這樣使患者在家里自行PD時(shí)有安全感。建立“腹膜透析之家”互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員每晚在線解答患者提出問題，幫助患者實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院照護(hù)到家庭自我護(hù)理的平穩(wěn)過渡［23］。通過對(duì)PD患者進(jìn)行居家合理化管理，將有助于減少患者到醫(yī)院就診的次數(shù)和住院時(shí)間，指導(dǎo)患者合理利用資源與醫(yī)護(hù)人員有效溝通。

3 小 結(jié)

對(duì)居家PD患者進(jìn)行多途徑、多渠道、多范圍的系統(tǒng)、科學(xué)、全面的居家護(hù)理是非常重要和必要的。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，居家護(hù)理工作已成為護(hù)理工作中不可或缺的環(huán)節(jié)，護(hù)理人員也從醫(yī)院走向社區(qū)，從病房走向家庭，更加專業(yè)化、人性化的護(hù)理需求對(duì)護(hù)理人員提出了新的挑戰(zhàn)，加快對(duì)?？芇D人員的培養(yǎng)也促進(jìn)了居家護(hù)理人員在探索新的護(hù)理服務(wù)模式中求發(fā)展，在護(hù)理專業(yè)行為中求進(jìn)步，進(jìn)而促進(jìn)了護(hù)理學(xué)的發(fā)展［24］。