頸源性眼痛手法治療

（山東省地礦職工醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250013）

由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們的生活方式、生活節(jié)奏、工作環(huán)境等都發(fā)生了很大的變化。人每天需要采取大量不同的工作姿勢(shì)，姿勢(shì)的維持和協(xié)調(diào)是神經(jīng)肌肉共同協(xié)調(diào)的結(jié)果，傳入刺激涉及頸椎及其關(guān)節(jié)、肌肉、筋膜、韌帶、視覺器官等。上頸椎的小關(guān)節(jié)含有大量的感受器，頭頸的活動(dòng)影響全身平衡[1]。頸椎病以眼痛為主訴到眼科門診就診的患者不斷增加。本文通過對(duì)頸部實(shí)施手法治療頸源性眼痛進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2007年7月—2014年7月治愈的記錄資料較為完整的頸源性眼痛患者60 例，其中單側(cè)40 例，雙側(cè)20 例，男28 例，女32 例，年齡20～70歲（平均45.6 歲）。病程1年者18 例，2年者31 例，3年以上11 例。病史：均有不同程度的頸部酸脹不適，僵硬、失柔，并且伴有一側(cè)或雙側(cè)的枕下三角區(qū)域壓痛。電腦編程、操作、會(huì)計(jì)31 例，退休人員迷戀網(wǎng)絡(luò)、愛打麻將者16 例，學(xué)生9 例，從事精細(xì)工作者4 例。癥狀：眼球脹痛21 例，眼眶痛18 例，牽拉痛12 例，刺痛9 例。均伴有頸后部及枕下三角脹痛。

1.2 方法 眼科檢查：視力及矯正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查，眼底、眼壓、視野、眼位（排除隱形斜視）、眼眶、眼球突出檢查，排除器質(zhì)性病變，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常。全身檢查：腦及鼻竇的影像學(xué)檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他系統(tǒng)的占位性病變、口腔科及婦科疾患；拍頸椎正位、側(cè)位、張口位X 線片，并請(qǐng)骨科專家會(huì)診確診為頸椎病。表現(xiàn)為頸椎曲度改變：變直乃至反弓或曲度增大；椎體骨質(zhì)增生；前后縱韌帶鈣化；鉤錐關(guān)節(jié)變性；棘突偏斜；后關(guān)節(jié)突紊亂；寰齒間隙不等大；頸部軟組織僵硬等。治療方法：坐位提、捏、理、壓等手法松解頸部的筋膜、肌肉[2]；俯臥位推、按等手法頸椎小關(guān)節(jié)紊亂[3]。仰臥位低頭搖正、高速-低振幅手法治療頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位[4]。

2 結(jié)果

治療1～5 次,每次15 min。癥狀立即緩解41 例（68.3%），6～10 次緩解的16 例（26.7%），無(wú)效3 例（5%）。以后20 例患者治療10 次好轉(zhuǎn)后，2～6 個(gè)月有復(fù)發(fā)跡象，以后告訴患者加強(qiáng)自我保健，隨訪觀察3個(gè)月～4年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 概念 脊椎相關(guān)性疾病是指與脊椎病變相關(guān)的疾患，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚[5]，與頸椎相關(guān)的疾病如頸源性頭痛[6,7]、頸源性眩暈[8]文獻(xiàn)報(bào)道的比較多。眼科疾病與頸椎病的關(guān)系[9]，這方面的文章非常少。頸椎病引起的其他疾病有數(shù)十種，逐步引起人們的重視[10-12]。頸椎病以眼痛為主訴，就診于眼科門診，鮮有引起眼科醫(yī)師的重視。頸源性眼痛[13]是由于頸部筋膜、肌肉、頸椎病變引起單側(cè)或雙側(cè)、間歇性或持續(xù)性發(fā)作的眼部疼痛。其特點(diǎn)是主訴眼部不適、如眼球脹痛、眼眶痛、牽拉痛、刺痛，眼科檢查卻無(wú)器質(zhì)性變化，頸部表現(xiàn)失柔、僵硬，枕下三角區(qū)域壓痛，頸部前屈后伸、左右旋轉(zhuǎn)、左右傾活動(dòng)范圍受限。經(jīng)過手法治療后，頸部癥狀好轉(zhuǎn)后，眼部癥狀可以消失。

3.2 引起眼痛的常見的眼科疾病 多見于結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、青光眼、屈光不正、視疲勞等。也可以見于口腔科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)科的疾病。頸部疾患也是引起眼痛的原因之一，常不能引起眼科醫(yī)師的重視而導(dǎo)致誤治。

3.3 頸源性眼痛的可能機(jī)制 1）維持頸椎平衡穩(wěn)定性由兩部分組成，內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、椎間盤、關(guān)節(jié)突和與之相連的韌帶結(jié)構(gòu)，維持靜力平衡；外源性穩(wěn)定，主要為附著于頸椎的頸部肌肉和筋膜，維持動(dòng)力平衡。使頸椎具有很大的靈活性和運(yùn)動(dòng)范圍，使其基本的生物力學(xué)功能為載荷的傳遞、三維空間的生理活動(dòng)、保護(hù)脊髓[14]。目前表明，頸椎病的發(fā)病是機(jī)械壓迫、化學(xué)刺激的綜合病理反應(yīng)[15]。頸椎病與眼痛的聯(lián)系可能通過三叉神經(jīng)與頸神經(jīng)。2）三叉神經(jīng)感覺核，縱貫?zāi)X干全長(zhǎng)，即分為三叉神經(jīng)中腦核、腦橋核、脊束核三部分，尤其是三叉神經(jīng)脊束核下端延伸至第1、2 頸髓，并且與脊髓后角相續(xù)[16]。三叉神經(jīng)紊亂癥相當(dāng)復(fù)雜，有多重可能的起源，顱內(nèi)血管和腦膜的傷害感受器周圍主要是無(wú)髓鞘的（c-纖維）和薄髓鞘（Aδ纖維）軸突，內(nèi)含有血管神經(jīng)活性肽，如P 物質(zhì)（SP）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等，這類物質(zhì)來(lái)源于三叉神經(jīng)節(jié)，主要通過三叉神經(jīng)眼支聯(lián)系[17]。頸椎是提供平衡頭部重量的一個(gè)相對(duì)細(xì)長(zhǎng)的杠桿，在維持頭的狀態(tài)時(shí)具有不穩(wěn)定性，具有很大的活動(dòng)度，極易受到創(chuàng)傷力的傷害。上節(jié)段頸椎也是脊柱最復(fù)雜的區(qū)域[18]。寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位，壓迫枕大、枕小、耳大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)，引起枕、頸部疼痛；刺激三叉神經(jīng)脊髓束[19]，頸部損傷或發(fā)生炎癥時(shí)釋放內(nèi)源性的炎癥介質(zhì)，都能激活傷害感受器，改變細(xì)胞膜上的Na+、Ca2+通道蛋白的活性，使其閾值降低，三叉神經(jīng)激惹，同時(shí)肥大細(xì)胞釋放的組胺高濃度時(shí)則引起痛覺[20]。鈉通道的種類、表達(dá)水平及不同的門控特性決定了細(xì)胞不同的電生理特性，并通過改變細(xì)胞膜上的電流密度而影響對(duì)疼痛的敏感度，鈉通道的亞基Nav1.8 和Nav1.9 在三叉神經(jīng)節(jié)中有表達(dá)[21]。3）腦膜層在枕骨大孔周圍與硬脊膜相連續(xù)，三叉神經(jīng)分支、迷走神經(jīng)、C1-3神經(jīng)以及交感干的分支分布于硬腦膜。腦膜層有許多對(duì)牽張敏感的神經(jīng)末梢，正是這種牽張產(chǎn)生頭痛的感覺。刺激小腦幕水平以上的三叉神經(jīng)末梢產(chǎn)生同側(cè)區(qū)域的皮膚牽涉痛，刺激小腦幕水平以下的硬腦膜感覺支引起頸后部和頭后部皮膚沿枕大神經(jīng)分布的疼痛[22]。眶筋膜包括眶骨膜、眼球筋膜鞘、肌筋膜鞘和眶隔?？艄悄づc硬腦膜相連續(xù)。感覺神經(jīng)均由三叉神經(jīng)支配。4）交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于脊髓T1-L3節(jié)段灰質(zhì)側(cè)柱的中間外側(cè)核，發(fā)出的節(jié)前纖維經(jīng)過位于第1～3 頸椎橫突前方的頸上神經(jīng)節(jié)，其發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維分布到頭頸部。無(wú)論是眼眶的感覺神經(jīng)（眼神經(jīng)和它的分支），還是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)），均含有頸內(nèi)動(dòng)脈叢發(fā)出的交感神經(jīng)纖維[23]。頸部的損傷引起交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)眼眶肌收縮出現(xiàn)眼球的牽拉痛。5）在顱頂枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及眼神經(jīng)的末梢纖維之間形成一些重疊分布[24]。6）腦的血液很豐富，在靜息狀態(tài)下，占體重僅2%的腦，約需要全身血量的20%，所以腦組織對(duì)血液供應(yīng)的依賴很強(qiáng)，對(duì)氧很敏感。腦的動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。眼球?qū)ρ旱囊蕾嚦潭纫埠芨?。頸部的肌肉、筋膜的痙攣，或者頸椎骨質(zhì)改變均可以影響到眼部的血液供應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)慢性缺血的病理改變[25,26],出現(xiàn)眼痛。

3.4 手法治療頸源性眼痛的機(jī)理 1）研究表明，在單一椎節(jié)上施加機(jī)械載荷可以誘發(fā)椎旁組織向中樞神經(jīng)系統(tǒng)上傳沖動(dòng)信號(hào)反應(yīng)，通過軀體反射通路的易化或影響局部肌肉的功能狀態(tài)，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛效應(yīng)，干預(yù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控反應(yīng)促使中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽的分泌[27]。2）機(jī)體所有的細(xì)胞都被筋膜包繞，筋膜將細(xì)胞與細(xì)胞之間連接起來(lái)，有如下四種作用：包裹、保持、維持姿勢(shì)及通路[28]。機(jī)械應(yīng)力在細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡以及基因等表達(dá)過程中起重要作用，細(xì)胞通過特殊的分子通道將應(yīng)力傳遞到細(xì)胞內(nèi)不同結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)力學(xué)化學(xué)化，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的生理功能[29]。機(jī)械門控通道能感受細(xì)胞表面的應(yīng)力變化，如摩擦力、壓力、牽引力、重力、剪切力。一類是牽張激活或失活的離子通道，對(duì)離子無(wú)選擇性、無(wú)方向性、非線性以及無(wú)潛伏期。另一類是對(duì)剪切力敏感的離子通道。改變細(xì)胞膜上離子的通透性，出現(xiàn)閾電位升高，興奮性降低。3）頸部病變會(huì)出現(xiàn)肌肉、肌腱、韌帶異常扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)會(huì)減少組織的含水量，纖維失去正常的排列，出現(xiàn)功能異常[30]。手法的機(jī)械效應(yīng)包括體液運(yùn)動(dòng)、生熱、牽拉和擴(kuò)張肌纖維，使扭轉(zhuǎn)的纖維有序。在體表或下層組織引起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。4）通過有效的手法操作可以使結(jié)蹄組織顯示良好的滲透性、壓電現(xiàn)象、觸變現(xiàn)象[31]，改善其興奮性。5）手法對(duì)肌肉筋膜扳機(jī)點(diǎn)壓力，可以刺激ATP 進(jìn)入受損的細(xì)胞，打破乙酰膽堿和鈣之間的正反饋循環(huán)。流向扳機(jī)點(diǎn)周圍的神經(jīng)脈沖也隨之停止。并且能夠促進(jìn)內(nèi)啡肽和腦啡肽的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[32]。6)手法治療解除肌肉痙攣、糾正錯(cuò)位的關(guān)節(jié)、松解粘連、解除滑膜嵌頓[33]、改變頸椎生理曲度[34]。7）頸部手法治療，一定明確診斷，熟悉解剖，手法輕柔，切忌暴力蠻力，多科協(xié)作，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)[35]。

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，對(duì)本專業(yè)以外的知識(shí)了解不多，以至于很多病出現(xiàn)誤治。機(jī)體是一個(gè)整體，頸部血管、神經(jīng)、肌肉復(fù)雜，又是頸髓所處，必須熟悉解剖及生理功能。在一些眼部癥狀本專業(yè)治療無(wú)療效時(shí)，請(qǐng)其他科醫(yī)師會(huì)診，達(dá)到治療安全有效。

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