32例外周關(guān)節(jié)癥狀型強(qiáng)直性脊柱炎誤診分析

李 杰，李韶林，牛春雨

(舞陽(yáng)鋼鐵公司職工醫(yī)院放射科，河南舞陽(yáng)462400)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種原因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率為0.3%，病情不能逆轉(zhuǎn)，致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給社會(huì)及患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本病多于10～20歲發(fā)病，高峰期為20～30歲［1］。而青少年發(fā)病早期癥狀多較輕，起病隱襲，尤其是以外周關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀者。由于醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)上的局限性，很容易導(dǎo)致誤診。而此病的早期診斷，早期治療，對(duì)病人預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，可大大降低病人的致殘率，減輕病人的痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集舞陽(yáng)鋼鐵公司職工醫(yī)院1993年2月～2013年8月收治的外周關(guān)節(jié)型強(qiáng)直性脊柱炎42例，其中出現(xiàn)誤診或延誤診斷有32例，誤診率為76%。32例中，男性26例，女性6例，發(fā)病年齡12～24歲，21例為 12～18歲，就診時(shí)發(fā)病1.5 a～3a，平均8個(gè)月。起病關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)2例，肘關(guān)節(jié)4例，腕關(guān)節(jié)3例，髖關(guān)節(jié)7例，踝關(guān)節(jié)5例，膝關(guān)節(jié)8例，足跟或足底受累3例。外周關(guān)節(jié)癥狀與腰痛癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔為1.5 a，病程中有發(fā)熱者16例。外周關(guān)節(jié)受累首發(fā)癥狀至確認(rèn)時(shí)間為12 d～13 a，平均3.2 a。本組患者確診均滿(mǎn)足1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 檢查 32例患者均進(jìn)行了外周相應(yīng)關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及脊柱X線平片檢查，其中22例行CT檢查，6例行 MRI檢查，24例行組織相容抗原 B27(HLA-B27)檢查，16例行紅細(xì)胞沉降率檢查，18例行C-反應(yīng)蛋白檢查，26例行血常規(guī)檢查，2例行類(lèi)風(fēng)濕因子RF檢查。

2 結(jié)果

2.1 32例外周關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎的誤診病例中，被誤診為風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者12例，占33.3%，誤診為股骨頭缺血性壞死5例，占13.9%，誤診為膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎3例，占8.3%，誤診為膝關(guān)節(jié)結(jié)核3例，占8.3%，誤診為踝關(guān)節(jié)結(jié)核3例，占8.3%，誤診為肩關(guān)節(jié)結(jié)核2例，占5.4%，誤診為痛風(fēng)2例，占5.4%，誤診為“網(wǎng)球肘”2例，占5.4%。

2.2 全身癥狀 19例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、疲勞、體重減輕等。

2.3 外周關(guān)節(jié)X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)周期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄，關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)囊變，骨皮質(zhì)侵蝕破壞，骨贅形成等。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 16例患者均出現(xiàn)血沉增快，15例C-反應(yīng)蛋白增高，12例輕度貧血，20例類(lèi)風(fēng)濕因子RF呈陰性，13例免疫球蛋白輕度升高，23例HLA-B27呈陽(yáng)性。

3 討論

3.1 外周關(guān)節(jié)型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特點(diǎn) 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有20%～45%的強(qiáng)直性脊柱炎患者首先有外周關(guān)節(jié)病變，數(shù)年后才出現(xiàn)腰背痛［4］。而年齡越小首發(fā)外周關(guān)節(jié)病變的比例越高。本組首發(fā)外周關(guān)節(jié)病變者占到76%。由于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往容易被誤診為其他風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核等。直至出現(xiàn)典型的放射性骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)方才確診為強(qiáng)直性脊柱炎。因此，筆者認(rèn)為，青少年在出現(xiàn)無(wú)明原因以外周關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，臨床上高度懷疑其血清類(lèi)風(fēng)濕因子RF陰性的脊柱關(guān)節(jié)病者，盡管沒(méi)有脊柱疼痛癥狀，仍應(yīng)拍攝骨盆平片，尤其是CT檢查，以防漏診、誤診。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與外周型關(guān)節(jié)型強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別:①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎以男性多發(fā)，而類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則以女性居多。②強(qiáng)直性脊柱炎100%有骶髂關(guān)節(jié)受累，而類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變［5］。③強(qiáng)直性脊柱炎為全脊柱自上而下地受累，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則只侵犯頸椎。④外周關(guān)節(jié)炎在強(qiáng)直性脊柱炎為少數(shù)關(guān)節(jié)，非對(duì)稱(chēng)性，且以下肢為主，而類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)性和四周大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。⑤類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，而強(qiáng)直性脊柱炎則無(wú)。⑥強(qiáng)直性脊柱炎的類(lèi)風(fēng)濕因子RF呈陰性，而類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率則高達(dá)60%～95%。⑦強(qiáng)直性脊柱炎以HLA-B27陽(yáng)性居多，高達(dá)90%左右，而類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則與HLA-DR4相關(guān)。

3.2.2 外周關(guān)節(jié)型強(qiáng)直性脊柱炎與股骨頭缺血性壞死鑒別 強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的X線表現(xiàn)多為:股骨頭囊變，股骨頭整體增大，股骨頭基部外側(cè)孤立性骨贅，髖臼軟骨下囊變，髖臼骨侵蝕，白線中斷，髖關(guān)節(jié)一致性狹窄，股骨頭大小粗隆附著病。而股骨頭缺血性壞死X線多表現(xiàn)為:股骨頭囊變，股骨頭硬化，股骨頭皮質(zhì)侵蝕破壞，股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)增寬或不規(guī)則性狹窄，晚期可繼發(fā)髖關(guān)節(jié)半脫位。兩者既有獨(dú)自特征性的X線征象，也有類(lèi)似的X線表現(xiàn)。其中附著病作為強(qiáng)直性脊柱炎特征性的表現(xiàn)僅見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變，而股骨頭塌陷作為股骨頭缺血性壞死晚期特征性的征象，在強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變則不多，并且髖關(guān)節(jié)間隙增寬和半脫位也少見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變。股骨頭硬化和皮質(zhì)侵蝕破壞在股骨頭缺血性壞死上很常見(jiàn)，而在強(qiáng)直性脊柱炎中則少見(jiàn)，而股骨頭硬化作為股骨頭缺血性壞死早期征象之一則罕見(jiàn)于早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變。［3］

3.2.3 外周關(guān)節(jié)型強(qiáng)直性脊柱炎與骨關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別 兩者均可有低熱、疲勞、乏力等全身表現(xiàn)，但兩者在關(guān)節(jié)上的表現(xiàn)亦有差別。外周關(guān)節(jié)型強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)病變主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、疼，少部分見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液，骨質(zhì)破壞除髖關(guān)節(jié)外，其余關(guān)節(jié)少見(jiàn)骨質(zhì)破壞征象，多為一次性炎癥改變，很少留下殘疾。而關(guān)節(jié)結(jié)核則大部分可有關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙先增寬后狹窄，骨膜及骨質(zhì)破壞較常見(jiàn)，最后大多都有不同程度的關(guān)節(jié)畸形。

總之，早期正確認(rèn)識(shí)以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀的強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特點(diǎn)，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值及社會(huì)效益。本組病例特點(diǎn)以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀的強(qiáng)直性脊柱炎，起病多較急，發(fā)熱等全身癥狀發(fā)生率較高，外周關(guān)節(jié)紅、腫、疼多較顯著，外周關(guān)節(jié)受累多以膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)居多，且常不對(duì)稱(chēng)，尤其是青少年發(fā)病居多。為了提高對(duì)此病的正確認(rèn)識(shí)，減少誤診漏診的發(fā)生，廣大醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，拓展思維，積累經(jīng)驗(yàn)，盡量做到早診斷，早治療，減輕患者的疾苦，減少致殘率。

［1］蔣 明，朱立平，林孝義.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2004.

［2］Benacka J.Zlnay.D.Cardice.impannent detected by e chocardiograph in patients withanklosing spondylitis［J］.Vnitr Lek.1995.41(9):613.

［3］強(qiáng)軍，高萬(wàn)勤，李云東.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科［G］.西安全國(guó)影像學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)，2007.

［4］趙治友，鄔亞軍.以外周關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的強(qiáng)直性脊柱炎臨床診斷回顧研究［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(6):1 042-1.043.

［5］王大江.淺談對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的X線診斷及鑒別診斷［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2010，9(1):125-126.