靜脈滴注中藥注射劑的不良反應(yīng)及護(hù)理防范措施

高彥陽(yáng)

(河北省石家莊市中醫(yī)醫(yī)院感控部，河北 石家莊 050051)

靜脈滴注中藥注射劑的不良反應(yīng)及護(hù)理防范措施

高彥陽(yáng)

(河北省石家莊市中醫(yī)醫(yī)院感控部，河北 石家莊 050051)

副作用;注射劑;護(hù)理

辨證論治是中醫(yī)治療用藥基礎(chǔ)和精髓［1］，中藥注射劑是采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，從中藥或復(fù)方藥物中提取有效成分制成的注射劑。隨著我國(guó)中藥的快速發(fā)展，中藥注射劑在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其療效確切，特別是在清熱解毒、治療腦血管疾病等方面起到了不可替代的作用。但隨著中藥注射劑種類的增多，中藥注射劑的安全問(wèn)題越來(lái)越引起人們的關(guān)注，近年來(lái)有關(guān)中藥注射劑引起的不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致死亡事件都時(shí)有發(fā)生，如葛根素注射液引起急性血管內(nèi)溶血，蓮必治注射液引起急性腎衰竭，莪術(shù)油注射液引起變態(tài)反應(yīng)性休克等均具有較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和較高的死亡率，這引起廣大醫(yī)護(hù)人員的高度重視。筆者通過(guò)分析靜脈滴注中藥注射劑在臨床應(yīng)用中藥物的配伍、使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，從護(hù)理工作角度提出了安全防范措施，從而有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 中藥注射劑的特點(diǎn)

中藥注射劑以液體狀態(tài)注入人體組織、血管，快速分解分散，與靶組織或受體作用迅速，尤其靜脈注射藥物直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，適用于危重癥患者的急救。由于注射劑不經(jīng)胃腸道給藥，避免了肝臟的首過(guò)作用，具有較高的生物利用度，因此劑量準(zhǔn)確、作用可靠。另外，中藥注射劑進(jìn)行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速康復(fù)，如復(fù)方當(dāng)歸注射液小量穴位注射，對(duì)各種急慢性損傷、關(guān)節(jié)疼痛等具有一定的療效。中藥注射劑尤其適用于那些對(duì)胃腸道有刺激性或在消化道失活的中藥，如動(dòng)物藥中多肽口服在消化道失活，改成注射劑后療效可靠。

2 中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因

2.1 中西藥注射劑配伍出現(xiàn)的問(wèn)題 在臨床上為了減少患者的液體總量，有時(shí)會(huì)將中西藥注射劑混合在一起使用，雖然混合后液體的澄明度合格，但是液體內(nèi)的微粒數(shù)增加，肉眼不易觀察到。實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥注射劑經(jīng)配伍后直徑在2、5、10 μm的不溶性微粒顯著增加，超出了《中華人民共和國(guó)藥典》的限量規(guī)定，認(rèn)為可能是中藥注射劑成分復(fù)雜，因pH值改變或氧化、縮合、水解等而析出微細(xì)沉淀［2］。中藥制劑的配伍比較復(fù)雜，在與西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以發(fā)生配伍禁忌，在出現(xiàn)配伍禁忌后，容易產(chǎn)生色澤加深、pH值變化，出現(xiàn)泡沫、沉淀等。如第1組液體氟羅沙星注射液接第2組液體痰熱清注射液時(shí)就會(huì)在輸液管內(nèi)出現(xiàn)溶液混濁現(xiàn)象。還有頭孢類液體接丹參注射液也會(huì)出現(xiàn)上述現(xiàn)象，這是由于兩藥之間出現(xiàn)了嚴(yán)重的配伍禁忌，不但起不到治療疾病的作用，反而會(huì)使其毒性增強(qiáng)。

2.2 中藥注射劑內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定 中藥材受到產(chǎn)地、季節(jié)、時(shí)間、加工炮制的影響，其質(zhì)量直接影響中藥注射劑的質(zhì)量，因產(chǎn)地不同、采摘時(shí)間不同、加工炮制方法的差異，藥物的有效成分和毒性也不相同，因此中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生與中藥質(zhì)量存在一定的相關(guān)性。

2.3 配制方法不當(dāng) 配液后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、不同藥物使用同一個(gè)注射器、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程等都可以造成藥物之間出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物析出雜質(zhì)增加，微粒增大而發(fā)生沉淀。

2.4 超劑量使用 超劑量使用可造成藥物濃度過(guò)高，任意加大劑量可能造成不良反應(yīng)，蔡皓東［3］對(duì)158例雙黃連粉針劑不良反應(yīng)報(bào)告分析，結(jié)果表明超劑量、超濃度使用雙黃連粉針劑均可出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，2例出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5 靜脈滴注速度過(guò)快 靜脈滴注速度過(guò)快可引起局部血管刺激性疼痛，甚至發(fā)生靜脈炎。靜脈滴注速度過(guò)快，由于單位時(shí)間內(nèi)輸進(jìn)體內(nèi)的致敏物含量或熱原量增加達(dá)到一定量時(shí)易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)及熱原反應(yīng)，對(duì)體質(zhì)虛弱及敏感患者可能引起不良反應(yīng)。

2.6 標(biāo)準(zhǔn)不完善 1993年以前，我國(guó)對(duì)中藥注射劑沒有明確的技術(shù)指導(dǎo)原則，1993年國(guó)家規(guī)定了中藥注射劑研發(fā)要求，其中一條是以凈藥材投料制成的中藥注射液中能夠可測(cè)成分必須達(dá)到總固體物的20%，以有效部位投料制成的中藥制劑可測(cè)成分達(dá)到總固體成分的70%，這些規(guī)定對(duì)于成分復(fù)雜的中藥，其內(nèi)涵不明的物質(zhì)是什么，是否與不良反應(yīng)有關(guān)均不得而知。

3 預(yù)見性護(hù)理防范措施

3.1 用藥前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史 詢問(wèn)患者過(guò)敏史，配制試敏液。加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)有過(guò)敏史者，在其輸液卡上貼上紅色標(biāo)記以引起各班護(hù)理人員的警惕。詢問(wèn)患者過(guò)敏史包括藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史及疾病過(guò)敏史等，對(duì)有過(guò)敏史、年老體弱、肝腎功能不全、小兒等特殊人群要慎重用藥。靜脈滴注過(guò)程中要注意觀察有無(wú)變態(tài)反應(yīng)并備好急救藥物。

3.2 規(guī)范技術(shù)操作 配藥前認(rèn)真檢查藥物的外觀質(zhì)量，有無(wú)渾濁、沉淀、變色、漏氣等問(wèn)題，查看藥品的出廠日期和有效期，杜絕使用不合格注射劑。仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，了解藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等提示，嚴(yán)格把握藥物輸注時(shí)的濃度范圍。嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，用藥前認(rèn)真檢查藥物，如出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等質(zhì)量問(wèn)題，不得使用;對(duì)需要靜脈滴注多組液體的患者，在2組液體之間，最好使用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管，使兩藥之間互不影響;認(rèn)真按照操作規(guī)范進(jìn)行，不同的藥物不得使用同一個(gè)注射器，藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，對(duì)粉劑應(yīng)先將藥物充分溶解后再加入液體中，避免造成藥物性微粒增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格控制滴速和給藥濃度 用藥前仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，按照藥品說(shuō)明書中規(guī)定選擇溶媒，注意藥物濃度，嚴(yán)格按說(shuō)明書使用劑量，不要隨意加大用量。靜脈滴注過(guò)程中要嚴(yán)格控制滴速，尤其是對(duì)小兒及老年體弱、冠心病患者更應(yīng)注意，滴速以控制在40滴/min為宜。由于不同的個(gè)體在性別、年齡、生理、病理狀態(tài)，尤其遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)及個(gè)人習(xí)慣等方面都存在著差異，所以對(duì)藥物不良反應(yīng)的敏感性不同。因此，同一劑量、同一藥物絕大多數(shù)患者能耐受，但有的病例會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。密切觀察患者臨床表現(xiàn)，告知患者及家屬藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，及時(shí)反饋靜脈滴注時(shí)的各種反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。必要時(shí)進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)。

3.4 嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng) 特別是在患者用藥初期，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，觀察患者如出現(xiàn)胸悶、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)及早處理，并告知患者在用藥過(guò)程中如有任何不適應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生和護(hù)士，以便及早采取應(yīng)對(duì)措施。靜脈滴注結(jié)束后，囑患者臥床留觀30 min，如無(wú)不適，方可離開。告知患者遲發(fā)型反應(yīng)的表現(xiàn)，如有不適，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

3.5 建議使用精密過(guò)濾輸液器 輸液器對(duì)于靜脈滴注中《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定微粒數(shù)的控制作用是關(guān)鍵性的，可見選擇高質(zhì)量醫(yī)療用品是醫(yī)療安全的保證之一［4］，也是減少患者由于靜脈滴注引起的不良反應(yīng)的有效措施。所以，在輸入中藥注射劑時(shí)盡量使用精密過(guò)濾輸液器，其濾過(guò)裝置采用雙層過(guò)濾介質(zhì)結(jié)構(gòu)，不易脫落，因此其納污能力強(qiáng)，過(guò)濾精度高，可有效阻止微粒進(jìn)入人體內(nèi)，減少微粒對(duì)血管的刺激，減少靜脈炎發(fā)生。同時(shí)，也去除藥物中的雜質(zhì)及不溶性微粒，提高了輸入液體的純度，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

4 建立不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

針對(duì)目前中藥注射劑使用量大、品種繁多的情況，我院建立了中藥注射劑不良反應(yīng)登記報(bào)告制度和嚴(yán)重不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理部對(duì)臨床使用中藥注射劑及操作環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)，并組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了護(hù)理人員對(duì)藥物不良反應(yīng)突發(fā)事件的防范能力，從而保障患者用藥的安全性和治療效果，極大減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

小 結(jié) 我國(guó)最早的藥學(xué)文獻(xiàn)《神農(nóng)本草經(jīng)》就將各種藥物的配伍使用關(guān)系歸納為“七情”，對(duì)中藥不良反應(yīng)的防范和處理就有高度認(rèn)識(shí)，在中藥配伍時(shí)“相畏、相殺”就能減輕或消除不良反應(yīng)，而“相惡、相反”的配伍就產(chǎn)生或增加中藥的不良反應(yīng)。首先，要嚴(yán)格遵循《中藥注射劑研究的技術(shù)要求》中所制定的中藥注射劑的研制，應(yīng)根據(jù)臨床急重癥用藥需要及療效明顯優(yōu)于其他給藥途徑的原則。其次，中藥注射劑組方要本著宜簡(jiǎn)不宜繁的原則，成分越復(fù)雜質(zhì)量可控性越差，不良反應(yīng)越嚴(yán)重。第三，嚴(yán)格進(jìn)行上市前安全性評(píng)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范(GLP)、藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)的操作規(guī)程。加強(qiáng)輔料的安全性研究?？傊兴幾⑸鋭┌l(fā)生不良反應(yīng)的原因復(fù)雜，且無(wú)特異性拮抗劑，加強(qiáng)中藥注射劑圍靜脈滴注期的護(hù)理及預(yù)防，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理不良反應(yīng)，最大限度地降低藥源性損害，同時(shí)也能夠有效減少或避免醫(yī)療糾紛。

［1］張明生，周亞軍.淺談中藥藥源性疾病的預(yù)防［J］.光明中醫(yī)，2008，23(12):2027.

［2］劉鳳琳，周建軍.清開靈注射液與輸液配伍的穩(wěn)定性考察［J］.中國(guó)中藥雜志，1998，23(6):357-358.

［3］蔡皓東.雙黃連針劑不良反應(yīng)病例分析［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，1999，1(1):36-40.

［4］汪艷，王桂芳，葉海英.靜脈用藥不良反應(yīng)與藥液中不溶性微粒數(shù)量相關(guān)性的初步分析［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24(1):24-26.

(本文編輯:習(xí) 沙)

R28;R285.6;R248

A

1002-2619(2014)08-1220-02

高彥陽(yáng)(1970—)，女，副主任護(hù)師。從事臨床護(hù)理工作。

2013-02-27)