直腸癌手術(shù)體位存在的問題及改進(jìn)措施

王香蘭

手術(shù)體位的安置護(hù)理是術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)重要工作，合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保障，良好的手術(shù)體位就是人體各部位都處于功能狀態(tài)，沒有過度的伸曲和牽拉，保證整個(gè)手術(shù)過程穩(wěn)固順利。直腸癌手術(shù)采用傳統(tǒng)的截石位，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腰背部酸痛、壓瘡及小腿麻木的醫(yī)源性損傷。我科護(hù)理人員從患者的需要出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題并作出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，建立截石位擺放流程圖，人人實(shí)際操作并考核，更新服務(wù)理念，增加手術(shù)安全性，為手術(shù)患者提供以人為本的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1 傳統(tǒng)體位術(shù)后回訪時(shí)存在的問題

傳統(tǒng)的體位擺放程序?yàn)榛颊呷胧液笕椴骞埽樽砩Ш髢擅中g(shù)醫(yī)師協(xié)助抬起挪動(dòng)患者臀部至手術(shù)床腿板部，尾骨略超過手術(shù)床緣5～6 cm，巡回護(hù)士在患者骶尾部墊20 cm×18 cm×8 cm凝膠墊，腰骶部抬起后墊20 cm×20 cm×4 cm海綿墊，最后上好兩側(cè)的支腿架，根據(jù)患者的身高、體重調(diào)節(jié)支腿架的高度、角度和方向，雙下肢套上棉褲腿，腘窩處放置凝膠墊加以保護(hù)。術(shù)后2 d回訪中發(fā)現(xiàn)存在以下問題:

1.1 患者發(fā)生醫(yī)源性損傷 麻醉狀態(tài)下變動(dòng)或固定體位時(shí)如果著力點(diǎn)不當(dāng)易使軟組織或血管所受的壓力或拉力超過其所能耐受的生理限度，患者引起腰背部酸痛、雙下肢麻木的現(xiàn)象，患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓的后果。

1.2 機(jī)械性損傷 有多次拖、拉、抬、推的動(dòng)作，患者出現(xiàn)腰骶部皮膚擦傷、壓瘡的現(xiàn)象。

1.3 手術(shù)部位暴露時(shí)間長 手術(shù)等待時(shí)間長，患者暴露過久，術(shù)后患者有寒戰(zhàn)、體溫升高達(dá)38.9℃的現(xiàn)象。

1.4 手術(shù)過程中護(hù)士方面的原因 護(hù)士體力消耗大，且需要多人合作多次抬起患者，易疲勞且浪費(fèi)人力資源。擺體位浪費(fèi)時(shí)間過多(10 min)，不能保證8∶40準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行首臺(tái)手術(shù)，接臺(tái)手術(shù)也延時(shí)。無菌器械臺(tái)已打開，還在反復(fù)擺體位人為增加空氣中的塵埃微粒，增加切口感染的機(jī)會(huì)，患者腹部切口出現(xiàn)紅腫熱痛延遲愈合。

1.5 患者生理方面的原因 麻醉后由于循環(huán)代謝功能進(jìn)一步削弱，突然改變體位易誘發(fā)急性腎功能不全［1］。

2 改進(jìn)措施

術(shù)前1 d訪視時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者，有預(yù)見性地制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)可能發(fā)生的各種問題采取預(yù)防措施，制定合理、簡捷截石位擺放流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)改進(jìn)后體位具體操作如下:

2.1 術(shù)前巡視 手術(shù)巡回護(hù)士術(shù)前1天訪視患者時(shí)注意患者身高、體型、皮膚狀況，向患者介紹手術(shù)截石體位的知識(shí)并進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，取得心理支持及主動(dòng)配合，準(zhǔn)備厚薄大小合適的海綿墊、凝膠墊和棉褲腿。

2.2 手術(shù)當(dāng)日體位擺放 術(shù)日晨預(yù)先擺放在手術(shù)床腰骶部合適的位置，頭板放低或取下便于麻醉醫(yī)師插管操作，對(duì)側(cè)的支腿架固定于近髖關(guān)節(jié)平面，患者入室后仰臥于手術(shù)臺(tái)，臀部下移尾骨超過手術(shù)床緣下5～6 cm，詢問患者感受是否舒適有無局部受壓疼痛不適，請患者配合穿好棉褲腿，在近髖關(guān)節(jié)平面放置近側(cè)支腿架，支腿架可根據(jù)患者大腿的長度和體位的變化升降和前后左右移動(dòng)［2］，兩腿屈髖屈膝置于腿架上，兩腿高度以腘窩自然彎曲下垂為準(zhǔn)，兩大腿外展角度根據(jù)手術(shù)需要呈60°～100°［3］，小腿中立位放置在腿架上，外側(cè)放置合適的海綿墊，詢問患者是否有不適感，確認(rèn)舒適后用約束帶固定，左上肢＜90°外展提供靜脈通道，右上肢用中單固定于體側(cè)。

2.3 手術(shù)后體位 手術(shù)結(jié)束后漸次放平雙下肢并由遠(yuǎn)心端向近心端輕柔拍打，避免突然同時(shí)放平雙下肢引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。

3 結(jié)果

術(shù)后第2天回訪患者及醫(yī)師對(duì)改進(jìn)后的體位感受，反饋如下:(1)既充分暴露手術(shù)野又照顧了患者的呼吸循環(huán)功能，關(guān)注患者的需求，尊重患者的主動(dòng)參與知情同意權(quán)，患者無腰骶部、雙下肢不適及壓瘡，自我感覺舒適。(2)為手術(shù)醫(yī)師提升了服務(wù)品質(zhì)，保證了8∶20準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)和及時(shí)接臺(tái)手術(shù)。(3)護(hù)士在與患者交流過程中鍛煉了護(hù)士的溝通能力，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，提升了護(hù)士的地位和價(jià)值，同時(shí)提升了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和解決問題的能力。(4)注重細(xì)微服務(wù)，尊重患者的隱私，全程減少肢體暴露注重患者的保暖，術(shù)后無因暴露時(shí)間久而發(fā)生體溫高現(xiàn)象。(5)麻醉開始前手術(shù)體位已擺好，無菌臺(tái)打開時(shí)避免了塵埃飛揚(yáng)，減少了器械臺(tái)的污染，符合院感要求。

4 小結(jié)

針對(duì)直腸癌傳統(tǒng)手術(shù)體位操作者憑經(jīng)驗(yàn)按功能位被動(dòng)進(jìn)行體位擺放易引起患者各種醫(yī)源性損傷的弊端，我科利用晨會(huì)、科室每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)共同交流，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修訂計(jì)劃，對(duì)手術(shù)體位的擺放流程進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，分組練習(xí)［4］，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的截石位擺放流程，全麻前取得患者的主動(dòng)配合，按照人體力學(xué)要求，既暴露切口，也減少壓力，最大限度降低手術(shù)體位并發(fā)癥［5］，兼顧了患者的愿望和需求，使醫(yī)源性損傷減少，同時(shí)醫(yī)師和患者滿意度均提高。

［1］ 池金鳳，郭愛武，李鳳清，等.兩種截石位擺放方法與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(5):497.

［2］ 熊 英，魏佳巖.全身麻醉患者截石位擺放時(shí)機(jī)的研究［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(22):2681 －2682.

［3］ 魏 革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:38.

［4］ 邱惠琴.運(yùn)用PDCA循環(huán)法防范手術(shù)體位安置中的風(fēng)險(xiǎn)因素［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(24):141 －143.

［5］ 胡 晶，田 耕，董瑞貞.手術(shù)側(cè)臥位適宜度的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(7):412 －413.