12例腹部手術(shù)后胃癱綜合征臨床分析

張傳林，鄭先杰

(1.開(kāi)封縣第一人民醫(yī)院普外科 河南開(kāi)封 475100;2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 河南開(kāi)封 475003)

術(shù)后胃癱綜合征(posrsurgical gastroparesis syndrome，PGS)指在重大腹部手術(shù)后出現(xiàn)的以胃腸功能紊亂、胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的胃功能性疾病，也稱胃輕癱［1］，是術(shù)后比較少見(jiàn)的并發(fā)癥，在臨床上易誤診為吻合口或輸出袢的機(jī)械性梗阻。本文回顧性分析術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征的12例患者的病例資料，探討術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病因素、診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月在開(kāi)封縣第一人民醫(yī)院診治的12例腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者病例資料，其中男7例，女5例，年齡31～82歲，平均55.7歲，其中胃癌8例，胰頭疾病3例，胃部穿孔1例。具體手術(shù)方式為根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5例，根治性近端胃大部切除術(shù)3例，Wipple術(shù)式3例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+高選迷走神經(jīng)切斷術(shù)1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者于腹部手術(shù)胃腸功能恢復(fù)后(多為3～5 d)，拔除胃管開(kāi)始進(jìn)食，出現(xiàn)上腹部飽脹不適或上腹壓迫感，嘔吐物多為胃內(nèi)容物及膽汁，嘔吐后上腹脹滿及上腹壓迫感等癥狀緩解，可有或無(wú)明顯梗阻癥狀。重新置胃管后，胃腸減壓每日引流量600～1200 ml，持續(xù)時(shí)間在 12 ～45 d，平均21 d。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］診斷標(biāo)準(zhǔn):胃腸減壓量為600～800 ml/d，持續(xù)時(shí)間大于10 d;輔助檢查未見(jiàn)胃流出道機(jī)械性梗阻;胃腸蠕動(dòng)減弱或消失;無(wú)引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、硬皮病等;未應(yīng)用減弱胃腸平滑肌收縮的藥物，如嗎啡、阿托品等;無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

1.4 治療方法 所有患者均采用保守綜合治療。包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，高滲溫?zé)猁}水洗胃，全腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素等，抑酸劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，西沙比利、嗎丁琳、胃復(fù)安等胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用。根據(jù)患者病情給予上述相應(yīng)的治療措施。

2 結(jié)果

12例患者均行上消化道造影檢查，提示胃動(dòng)力減弱，排空延遲，均未見(jiàn)胃流出道的機(jī)械性梗阻。4例患者行胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。12例患者胃輕癱發(fā)生于術(shù)后5～8 d，全部經(jīng)內(nèi)科保守治療，于手術(shù)后12～45 d恢復(fù)胃動(dòng)力，經(jīng)鋇劑透視證實(shí)胃蠕動(dòng)正常，吻合口通暢，痊愈出院。本組所有患者均未進(jìn)行二次手術(shù)治療。

3 討論

術(shù)后胃癱綜合征是腹部大手術(shù)后常見(jiàn)的近期并發(fā)癥，又稱功能性胃排空障礙，也可見(jiàn)于非腹部手術(shù)后。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，常見(jiàn)的發(fā)病原因有:①去神經(jīng)化腹部手術(shù)可能會(huì)離斷迷走神經(jīng)，使得近端胃容受性舒張功能障礙，殘胃研磨食物功能減弱，同體食物滯留相延長(zhǎng)。有研究報(bào)道［2］，迷走神經(jīng)干離斷及高選擇性迷走神經(jīng)離斷術(shù)后胃腸慢性功能性疾病的發(fā)病率分別為26%、5%，說(shuō)明PGS的發(fā)生與胃去神經(jīng)支配相關(guān)。②消化道重建方式的影響，有報(bào)道［3］指出，BillrothⅡ式后發(fā)生PGS較BillrothⅠ式發(fā)病率明顯增高，其原因可能系BillrothⅡ術(shù)式因?yàn)橄旱牧魅?，改變了殘胃?nèi)環(huán)境，殘胃充血、水腫，致炎癥加重。BillrothⅠ術(shù)式的胃腸道通路更符合生理狀態(tài)。③基礎(chǔ)疾病如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高齡、糖尿病等均為胃功能性排空障礙的高危因素。血糖水平是導(dǎo)致術(shù)后胃癱綜合征的重要因素，其可影響胃動(dòng)素的分泌和釋放。④精神因素，精神極度緊張導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，可影響胃排空［4］。術(shù)后較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可引起植物神經(jīng)功能紊亂，通過(guò)抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元來(lái)抑制胃蠕動(dòng)，也通過(guò)交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致胃腸排空延遲;⑤胃神經(jīng)叢的損傷、麻醉因素、飲食因素及血漿內(nèi)抑制性胃腸類激素水平等均為術(shù)后胃癱綜合征的常見(jiàn)致病因素［5-6］。

術(shù)后胃癱綜合征的治療應(yīng)首先排除器質(zhì)性因素引起的胃蠕動(dòng)障礙，在行胃鏡檢查前應(yīng)先行上消化道造影檢查，以排除器質(zhì)性病變，手術(shù)治療是器質(zhì)性胃蠕動(dòng)障礙的治療方案。本組12例患者胃輕癱發(fā)生于術(shù)后5～8 d，在排除器質(zhì)性因素后全部經(jīng)內(nèi)科保守治療，于手術(shù)后12～45 d恢復(fù)胃動(dòng)力，經(jīng)鋇劑透視證實(shí)胃蠕動(dòng)正常，吻合口通暢，痊愈出院。此次研究結(jié)果提示胃癱綜合征內(nèi)科保守治療效果值得肯定，胃腸功能在1個(gè)月左右可逐漸恢復(fù)。值得注意的是靜脈輸注葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)制劑會(huì)抑制胃腸動(dòng)力，減弱胃腸蠕動(dòng);而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。此外，保守治療應(yīng)首先消除緊張和恐懼心理。另有報(bào)道，胃鏡治療、電起搏、中醫(yī)針灸、理療及中藥等對(duì)于胃癱綜合征的治療均有一定效果［7-8］。

綜上所述，術(shù)后胃癱綜合征是一種功能性疾病，治療重點(diǎn)應(yīng)在保守治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，實(shí)踐證明，胃輕癱經(jīng)嚴(yán)格保守治療，大部分可自行緩解，僅極少數(shù)頑固性胃癱需考慮手術(shù)。但其保守治療恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此治療期間患者的心理疏導(dǎo)也相當(dāng)重要。

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