單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術(shù)中的應(yīng)用

孟凡凱， 李淑霞， 趙 燕

(1.漯河市中醫(yī)院 麻醉科 河南 漯河 462000； 2.漯河市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 河南 漯河 462000)

單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術(shù)中的應(yīng)用

孟凡凱1， 李淑霞1， 趙 燕2

(1.漯河市中醫(yī)院 麻醉科 河南 漯河 462000； 2.漯河市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 河南 漯河 462000)

目的： 探討單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法： 選擇120例接受下腹部、下肢短小手術(shù)的患者，均采用單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方式，對(duì)麻醉效果進(jìn)行觀察。結(jié)果： 1例患者血壓下降超過25%，給予麻黃素5～15 mg糾正；2例術(shù)中心率低于50次/min，給予阿托品0.5～1.0 mg后恢復(fù)正常；2例術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐，未見由于麻醉平面過高而出現(xiàn)呼吸抑制和嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和血壓下降現(xiàn)象；1例患者麻醉不完善改為全麻，其余114例患者麻醉效果良好、術(shù)后隨訪無惡心嘔吐、頭痛、呼吸抑制等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論： 單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于下腹部和下肢短小手術(shù)穿刺針細(xì)，對(duì)組織和神經(jīng)損傷小，穿刺成功率高，安全、有效，值得在基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)推廣應(yīng)用。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；下腹部； 下肢； 短小手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年1月?lián)衿谑中g(shù)患者120例，男78例，女42例，年齡18～76歲，平均年齡47歲，體質(zhì)量42～85 kg，既往無腰部手術(shù)或外傷史、穿刺部位感染等明顯腰麻禁忌證，ASAⅠ～Ⅳ級(jí)。其中經(jīng)腹前列腺摘除術(shù)46例，急性闌尾炎38例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)27例，睪丸切除術(shù)1例；下肢清創(chuàng)縫合手術(shù)6例，下肢感染膿腫切開引流術(shù)2例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，高血壓患者降壓藥服至術(shù)晨，血壓控制在160/100 mmHg以下?；颊呷胧液?，開放靜脈通路，平衡鹽溶液500 ml擴(kuò)容，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈氧飽和度，患者取坐位，背部拱起，兩手交叉環(huán)抱自然放在胸前，低頭，必要時(shí)護(hù)士協(xié)助患者擺好體位。常規(guī)消毒鋪單，選L3～L4或L4～L5為穿刺間隙，取2%利多卡因2～3 ml局部麻醉，用一次性無菌包裝的22 G或23 G腰麻穿刺針穿刺，有明顯落空感后繼續(xù)進(jìn)針，第二次落空感后拔出針芯，針尾見腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因2 ml和10%葡萄糖l ml混合液(<0.5 ml/s)。藥物完全注入后，再輕輕回吸出少量腦脊液，以確認(rèn)針尖還在蛛網(wǎng)膜下腔。抽出腦脊液應(yīng)再注射回去，然后將穿刺針、注射器一并拔出。無菌敷料粘貼針孔，囑患者平臥，軀體上半部稍微墊高，5 min后開始測(cè)試麻醉平面，下腹部手術(shù)麻醉平面控制在T8左右，下肢手術(shù)者平面控制在T10以下。術(shù)中可根據(jù)情況給予少量咪唑安定、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，鼻導(dǎo)管吸氧并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SpO2等生命體征。

2 結(jié)果

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術(shù)中具有起效迅速，局麻藥用量小，術(shù)后頭痛及腰痛發(fā)生率低，良好的肌肉松馳，麻醉效果確切等優(yōu)點(diǎn)。其中1例患者血壓下降超過25%，給予麻黃素5～15 mg糾正；2例術(shù)中心率低于50次/min，給予阿托品0.5～1.0 mg后恢復(fù)正常；2例術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐，未見由于麻醉平面過高而出現(xiàn)呼吸抑制和嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和血壓下降現(xiàn)象；1例患者麻醉不完善改為全麻，其余114例患者麻醉效果良好、術(shù)后隨訪無惡心嘔吐、頭痛、呼吸抑制等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

近幾年，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉作為一種新的麻醉方式廣泛用于下腹部手術(shù)，不但具有腰麻起效快，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好的特點(diǎn)，而且連續(xù)硬膜外麻醉時(shí)間可按需延長(zhǎng)，靈活性強(qiáng)。但硬膜外穿刺存在穿破硬膜，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)硬膜外血腫等風(fēng)險(xiǎn)，而且一旦硬膜外置管受阻，就會(huì)影響腰麻的麻醉效果，可能產(chǎn)生單側(cè)麻醉效果不佳的不良后果。術(shù)中硬膜外追加局麻藥同樣存在全脊麻醉、誤入血管等風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外穿刺后背痛的發(fā)生率(30%)明顯高于脊麻(11%)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[1]。有研究報(bào)道，硬膜外術(shù)后背痛已成為患者不愿再接受該麻醉的主要原因[2]。

實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，在穿刺過程中可能會(huì)碰到骨性組織，麻醉醫(yī)師必須采取合理且有規(guī)律的方法來改變穿刺的方向，避免簡(jiǎn)單地拔出穿刺針和隨意改變方向重新穿刺。碰到骨頭時(shí)，首先要確定進(jìn)針的深度，同時(shí)將針尾輕輕偏向尾端重新進(jìn)針。如果在更深的部位又碰到骨頭，很有可能是穿刺針碰到了下一個(gè)脊椎的棘突，需要將針尾再次偏向尾端，重新進(jìn)針至蛛網(wǎng)膜下腔。如果在較淺的部位碰到骨頭，穿刺針很有可能是碰到了上一脊椎的棘突，應(yīng)將針尾向頭側(cè)傾斜，再次進(jìn)針。調(diào)整穿刺針的方向時(shí)，很重要的一點(diǎn)是要將穿刺針退至皮下。如果針尖在韌帶中就試圖改變進(jìn)針方向，只會(huì)折彎了針的曲度，而沒有改變進(jìn)針方向，操作時(shí)應(yīng)避免。穿刺過程中，患者有異感是非常重要的信息，可以幫助麻醉醫(yī)師判斷針尖是碰到硬膜外間隙神經(jīng)根還是達(dá)到了蛛網(wǎng)膜下腔。當(dāng)患者有異感時(shí)，應(yīng)立即停止進(jìn)針，拔出針芯看是否有腦脊液流出。如果發(fā)現(xiàn)腦脊液流出，表明穿刺針碰到了蛛網(wǎng)膜下腔的馬尾神經(jīng)根，針尖位置良好[3]。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉最主要也是最常見的心血管不良反應(yīng)是血壓下降和心率減慢，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起心血管功能紊亂的主要原因是阻滯了交感神經(jīng)傳出纖維，因此嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率與交感神經(jīng)阻滯的范圍(即阻滯平面的范圍)密切相關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起的低血壓是動(dòng)脈和靜脈同時(shí)擴(kuò)張的結(jié)果。靜脈擴(kuò)張后，毛細(xì)血管床容量增加，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，因而右心系統(tǒng)充盈壓降低，前負(fù)荷降低是高位脊麻心排血量降低的主要原因。動(dòng)脈擴(kuò)張可使后負(fù)荷明顯降低[4]。因此，脊麻引起的低血壓可能因?yàn)楹筘?fù)荷降低，后心排血量減少，或是二者共同作用的結(jié)果。脊麻時(shí)低血壓的發(fā)生率通常為30%～40%，蛛網(wǎng)膜麻醉時(shí)大部分患者心率沒有明顯變化。顯著心動(dòng)過緩的發(fā)生率為10%～15%，同低血壓一樣，心動(dòng)過緩的發(fā)生率隨阻滯平面的上升而增加。通常蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起的心動(dòng)過緩較輕而且容易接受，但也有報(bào)道在脊麻阻滯期間，突然發(fā)生無法解釋的嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心臟停搏，提示在神經(jīng)阻滯期間應(yīng)注意密切觀察患者，積極處理引發(fā)的心血管不良反應(yīng)。

影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉范圍和阻滯時(shí)間的因素很多，其中部分因素麻醉醫(yī)生能夠控制，充分理解這些影響因素，對(duì)麻醉醫(yī)師選擇最合適的麻醉藥及其劑量，以適應(yīng)不同臨床手術(shù)需要至關(guān)重要。但是，即使最有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，也不能完全保證阻滯平面和作用時(shí)間完全符合臨床需求。為避免這一情況的發(fā)生，通常我們讓阻滯時(shí)間和平面稍稍大于實(shí)際需求，因?yàn)閷?duì)麻醉醫(yī)師來說，阻滯時(shí)間和范圍大于實(shí)際需求比小于實(shí)際需求更容易處理。

綜上所述，單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于下腹部和下肢短小手術(shù)穿刺針細(xì)，對(duì)組織和神經(jīng)損傷小，降低了全脊髓麻醉風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用低，麻醉效果確切，術(shù)后背部疼痛發(fā)生率明顯低于硬膜外麻醉，穿刺成功率高，特別是老年人和脊柱輕中度畸形患者，且沒有特殊麻醉耗材限制，簡(jiǎn)單的一個(gè)一次性腰麻穿刺針就可以完成麻醉，值得在基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)推廣應(yīng)用。

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R 614.2

10.3969/j.issn.1004-437X2014.09.040

2014-04-23)