糖尿病患者斷指再植的不利因素分析及護(hù)理對策

黎紅梅 韓海靜

（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院，湖南 長沙410006）

糖尿病是一種慢性消耗性疾病，由于代謝紊亂，斷指再植術(shù)后傷口愈合慢，容易發(fā)生感染及血管危象。再植手術(shù)能否成功，除了對手術(shù)技術(shù)的要求，還依賴于圍手術(shù)期血糖的控制及術(shù)后全方位的精心護(hù)理。我院手外科2011年9月～2013年9月對92例糖尿病患者實(shí)施了斷指再植術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組92例（98指），男70例（75指），女22例（23指），年齡18～65歲，平均年齡（40.6±9.2）歲；其中拇指19指，食指26指，中指22指，環(huán)指19指，小指12指；致傷原因：鈍器切割傷26例，電鋸傷10例，壓砸傷20例，機(jī)器傷24例，擠壓傷12例。斷指類型：部分離斷30指，完全離斷68指。傷后距就診時(shí)間1～5h，平均住院日為13.5d。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，4例合并1型糖尿病，88例合并2型糖尿病，50例原有糖尿病史，42例入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病。

1.2 方法 針對糖尿病斷指再植在血管神經(jīng)、營養(yǎng)代謝、術(shù)后感染、心理耐受、疾病認(rèn)知方面的特點(diǎn)，采取針對性護(hù)理措施，防范術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 結(jié)果 92例98指糖尿病斷指再植患者13指發(fā)現(xiàn)血管危象，經(jīng)對癥處理及手術(shù)探查，5指壞死，成活率94.9%。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，按ATM標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)84例，良8例。

2 糖尿病斷指再植的不利因素分析

2.1 血管神經(jīng)因素 糖尿病常合并動(dòng)脈粥樣硬化及中小血管病變，導(dǎo)致血管口徑縮小，內(nèi)壁粗糙，彈性及收縮力減弱。本組32例發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)壁粗糙，口徑偏小，動(dòng)脈僅0.6～0.9mm，正常為1.2～1.5mm，手指中節(jié)和近節(jié)靜脈僅0.4～0.6mm，正常為0.8～1.3mm；26例患者血管彈性及收縮力減弱，血管不易縫合。斷指再植血管吻合后的通暢率與血管內(nèi)徑成反比[1]。糖尿病患者血管口徑小，縫合技術(shù)要求高，即使吻合口處形成細(xì)小的血栓，也可使管腔發(fā)生阻塞，引起動(dòng)脈栓塞。為減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，本組采用逆行再植法，先縫合指動(dòng)脈，后縫合指背靜脈，使斷指盡早得到血供，縫接血管前常規(guī)進(jìn)行肝素化治療，吻合血管腔用30mg罌粟堿生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗前加溫至40℃，防止溫度過低引起血管痙攣。由于神經(jīng)營養(yǎng)障礙，糖尿病常呈彌漫性神經(jīng)病變，感覺缺失通常超過運(yùn)動(dòng)缺陷[2]，再植術(shù)后較無糖尿病患者感覺功能恢復(fù)遲緩。為促進(jìn)功能恢復(fù)，再植過程中應(yīng)修復(fù)兩側(cè)指神經(jīng)，指神經(jīng)缺損時(shí)，采用神經(jīng)移植或神經(jīng)交叉吻合的方法修復(fù)。

2.2 術(shù)后感染因素 糖尿病患者蛋白合成能力降低，細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，抗感染能力減弱。血糖增高是斷指再植術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長期高血糖有利于某些細(xì)菌的生長，如不有效控制，再植術(shù)后患者感染的幾率增加，且感染后較血糖正常者難以控制。本組再植術(shù)后，5例發(fā)生切口感染，3例經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)、聯(lián)用高效抗生素治療痊愈，2例抗炎無效發(fā)生血管危象。

2.3 營養(yǎng)代謝因素 糖尿病的代謝紊亂包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，容易引起負(fù)氮平衡，患肢的再生及修復(fù)能力差，再植術(shù)后組織、血管、神經(jīng)愈合慢，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。同時(shí)，手術(shù)和麻醉反應(yīng)又可使患者體內(nèi)升糖激素增多，導(dǎo)致外周組織胰島素抵抗，肝糖生成增加，胰島素分泌減少，脂肪和蛋白降解加速，引起血糖升高及酮癥酸中毒。因此，糖尿病斷指再植患者圍手術(shù)期代謝狀態(tài)的控制顯得尤為重要，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，合理調(diào)配飲食，術(shù)前盡量選擇對糖代謝影響較小的局部麻醉或針刺麻醉。

2.4 心理耐受因素 突如其來的創(chuàng)傷刺激，引起糖尿病患者血糖應(yīng)急性升高，患者的生理功能及耐力下降，意志脆弱，極易產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼心理，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮、痙攣，再植指發(fā)生血運(yùn)障礙，不利于創(chuàng)傷組織和吻合血管的修復(fù)，影響術(shù)后血運(yùn)的重建及再植肢體的成活[3]。

2.5 疾病認(rèn)知因素 斷指再植患者多為手工勞動(dòng)者，經(jīng)濟(jì)條件差、文化程度偏低，對疾病的認(rèn)知程度不高，依從性差，較難主動(dòng)配合治療。本組42例入院后才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，50例原有糖尿病患者，36例沒有堅(jiān)持正規(guī)治療，對糖尿病的危害及治療常識(shí)認(rèn)識(shí)不足；吸煙患者24例，占26.1%，經(jīng)護(hù)理人員宣教后均成功戒煙；2例不聽勸阻，術(shù)后過早下床活動(dòng)，發(fā)生血管危象。

3 護(hù)理

3.1 全程監(jiān)控血糖 糖尿病斷指再植患者，合理應(yīng)用胰島素，有效控制血糖，是確保手術(shù)成功的前提。術(shù)前積極控制血糖，根據(jù)醫(yī)囑給予10%GS 500ml加胰島素16U加10%kcl 10ml靜脈滴注，觀察不良反應(yīng)并定時(shí)監(jiān)測血糖，使空腹血糖穩(wěn)定于6～7mmol／L。術(shù)中隨時(shí)監(jiān)控血糖，確保患者血糖穩(wěn)定。術(shù)后常規(guī)給予胰島素皮下注射，每天4次，檢查空腹血糖和餐后2h血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，用藥期間警惕低血糖反應(yīng)的發(fā)生，教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)識(shí)別低血糖反應(yīng)及發(fā)生低血糖反應(yīng)的處理辦法。

3.2 合理調(diào)配營養(yǎng) 斷指再植患者需要高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，以促進(jìn)傷口愈合。糖尿病血糖值的高低直接影響傷口的生長，必須通過合理的飲食控制血糖。因此，此類患者的飲食應(yīng)根據(jù)身高、體重、營養(yǎng)狀況制訂合理計(jì)劃，按照營養(yǎng)要求進(jìn)行科學(xué)配餐，既要控制血糖在理想水平，又要保證充足的營養(yǎng)，避免因營養(yǎng)不良造成患者術(shù)后傷口不愈。指導(dǎo)患者根據(jù)血糖水平動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食，禁食辛辣和刺激性食物，堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)、定量、定餐，必要時(shí)加餐，防止低血糖反應(yīng)發(fā)生。

3.3 預(yù)防控制感染 糖尿病患者周圍血管多病變，外周供血減少，組織修復(fù)能力差，局部抵抗力低，再植術(shù)后容易感染。為預(yù)防感染，應(yīng)盡早使用抗生素，最好在受傷后4h內(nèi)開始使用，術(shù)后及時(shí)用足抗生素，嚴(yán)格無菌操作。由于糖尿病患者生理功能較正常人減退，發(fā)生感染時(shí)癥狀不明顯，體溫變化不能完全反映感染情況。本組5例再植術(shù)后體溫正常，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口有膿性分泌物，再植指紅腫熱痛，經(jīng)及時(shí)處理，4例痊愈，1例最后壞死，提示對糖尿病患者除觀察體溫外，應(yīng)密切觀察再植傷口克氏針眼情況，發(fā)現(xiàn)紅腫及滲出，涂以2%碘酊，發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，報(bào)告醫(yī)生行外制動(dòng)，加大抗生素用量或更換抗生素，發(fā)現(xiàn)皮膚明顯感染，肌腱外露及骨質(zhì)破壞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取有效措施保留指體，若無保留價(jià)值及時(shí)予以處理。

3.4 注重心理治療 斷指再植合并糖尿病患者手術(shù)前緊張、焦慮等負(fù)性情緒較無糖尿病患者高，其原因是糖尿病患者自身存在著傷口愈合困難的問題，更加重了對手術(shù)后切口愈合的擔(dān)心，因此，負(fù)性情緒明顯增加[4]。護(hù)士術(shù)前向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程時(shí)，重點(diǎn)講解血糖控制對治療效果的影響，使患者在明白糖尿病雖然是終身性疾病，但可以采取有效的干預(yù)和控制，將術(shù)前血糖控制在正常水平，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，使患者在消除緊張恐懼感的同時(shí)，積極配合手術(shù)。術(shù)后隨時(shí)與患者溝通，了解其精神狀況、飲食情況、疼痛程度及血糖水平，及時(shí)給予指導(dǎo)，消除其思想顧慮，以積極的心態(tài)配合治療。

3.5 加強(qiáng)觀察護(hù)理

3.5.1 血管危象的觀察及護(hù)理 糖尿病自身的血糖增高及代謝紊亂，可引起血容量不足和微循環(huán)障礙，再植術(shù)后易發(fā)生血管痙攣。針對血管危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素采取正確的預(yù)見性護(hù)理措施，可有效減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高斷指再植的成功率[5]。（1）加強(qiáng)觀察巡視：血管危象在術(shù)后3d發(fā)生率最高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象是護(hù)理的關(guān)鍵[6-7]。護(hù)士應(yīng)定時(shí)巡視患者，術(shù)后3d內(nèi)每30min、3d后每1h觀察1次，連續(xù)觀察10d，特別是夜間，應(yīng)嚴(yán)密觀察再植指血液循環(huán)情況。本組16例發(fā)生血管危象患者，12例發(fā)生于夜間，這與糖尿病患者夜間進(jìn)食、飲水減少，血容量不足，血流速度降低，小血管處于收縮狀態(tài)有關(guān)。觀察內(nèi)容包括再植指指體色澤、指體溫度、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，必要時(shí)進(jìn)行指端小切口放血試驗(yàn)。出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣時(shí)，排除引起痙攣的原因，遵醫(yī)囑給予抗痙攣藥物；出現(xiàn)靜脈危象時(shí)，報(bào)告醫(yī)生給予側(cè)切口放血、換藥等處理；出現(xiàn)動(dòng)脈危象時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，給予對癥處理，做好手術(shù)探查準(zhǔn)備；（2）預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛泵，防止劇烈疼痛引起血管痙攣。糖尿病患者對疼痛的耐受性差，再植術(shù)后如不及時(shí)鎮(zhèn)痛，可引起劇烈疼痛，誘發(fā)血管痙攣。護(hù)士術(shù)后應(yīng)及時(shí)傾聽患者主訴，評(píng)估疼痛程度，根據(jù)疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥用量；（3）病房絕對禁煙。護(hù)士應(yīng)告知患者煙草中有毒物質(zhì)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，極易發(fā)生血流緩慢及血栓形成[8]。使患者充分理解吸煙對再植指的危害，主動(dòng)配合戒煙，教育家屬及探視人員被動(dòng)吸煙同樣可誘發(fā)血管危象，病房絕對禁止吸煙；（4）避免過早下床活動(dòng)。斷指再植術(shù)后1周是血管吻合、循環(huán)暢通的關(guān)鍵時(shí)期，糖尿病患者術(shù)后應(yīng)臥床休息7d以上，如過早下床活動(dòng)，可使血管受到牽拉，引起反射性血管痙攣。

3.5.2 感覺功能的觀察及護(hù)理 糖尿病周圍血管多病變，外周供血減少，再植手指感覺神經(jīng)有一個(gè)再生和愈合過程，手指感覺恢復(fù)較慢，因此，早期再植手指痛覺、觸覺、溫度覺較遲鈍[9]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者指神經(jīng)修復(fù)情況，每班觀察再植指外形、再植指是否出汗、觸、痛、溫覺及指腹飽滿情況，并做好記錄。告知患者注意保護(hù)再植手指，防止外傷及冷熱性損傷。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持術(shù)后功能鍛煉，定時(shí)訓(xùn)練手指的握、抓功能，促進(jìn)斷指活動(dòng)及感覺功能的恢復(fù)。及時(shí)評(píng)估患者感覺功能恢復(fù)情況，術(shù)后8周開始感覺測試，監(jiān)測神經(jīng)生長情況，以后每6周進(jìn)行1次感覺測試。

參 考 文 獻(xiàn)

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