Zero－P用于頸椎前路手術(shù)的護(hù)理配合

步秀蘭 張琴 吳函

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚(yáng)州225001）

Zero－P全稱零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)，Zero－P可獨(dú)立應(yīng)用于頸椎前路椎間融合固定術(shù)［1］。其設(shè)計(jì)同時(shí)具備了頸椎椎間融合器以及頸椎前路固定板的優(yōu)點(diǎn)。與一般頸椎前路固定板不同，Zero－P內(nèi)植物容納于減壓后的椎間隙內(nèi)，不會(huì)突出于椎體前緣。這一前緣零切跡的設(shè)計(jì)，可以顯著降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和嚴(yán)重程度［2］。我院2012年10月～2013年10月采用瑞士辛迪思生產(chǎn)的Zero－P用于頸椎前路椎間融合固定術(shù)，治療了35例頸椎椎間盤突出或頸椎病患者，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組頸椎椎間盤突出、頸椎病患者35例，男25例，女10例。年齡39～58歲，平均49歲。所有患者均有不同程度的頸肩部疼痛，四肢疼痛麻木無力感、胸部以下束帶感及雙下肢踩棉花感等癥狀。術(shù)前通過體格檢查、X線片、CT、MRI檢查，明確診斷，排除其他疾病。手術(shù)實(shí)施Zero－P單節(jié)段椎間融合固定術(shù)31例，雙節(jié)段椎間融合固定術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻氣管插管后，取仰臥位，頭、頸、肩下分別墊以頭圈、頸枕、薄枕，使頸椎序列處于相對(duì)平直狀態(tài)，C型臂X線機(jī)透視下體表定位。取頸前右側(cè)橫切口，自頸動(dòng)脈鞘與氣管食管鞘之間分離至椎前筋膜，C型臂X線機(jī)透視下術(shù)中定位，顯露病變椎間隙。常規(guī)切除椎間盤及后緣骨贅、徹底減壓，處理骨性終板直至新鮮血液滲出。選擇Zero－P配套試模放入椎間隙至直視下無間隙，根據(jù)試模選擇合適大小的Zero－P，填充自體骨后，將其置入椎間隙，透視確定假體位置。正確的內(nèi)置物位置應(yīng)該于正位像中處于椎體正中，側(cè)位像處于椎體前緣后2mm處。在瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)航下選擇一個(gè)合適深度的鉆頭通過瞄準(zhǔn)器鉆孔后置入第1枚鎖定螺釘，螺釘分為長度16mm與14mm，一般常用16mm，術(shù)中C形臂X線機(jī)正位及側(cè)位透視確定內(nèi)置物及螺釘?shù)奈恢?。接著置入另?枚螺釘，再次術(shù)中C形臂X線機(jī)正位及側(cè)位透視確定內(nèi)置物及螺釘位置，在確定螺釘長度沒有超過椎體后緣或達(dá)椎體中后交接2／3區(qū)域，鎖緊。檢查無活動(dòng)性出血，放置負(fù)壓引流并縫合切口。

1.3 結(jié)果 患者手術(shù)時(shí)間40～120min，手術(shù)出血量50～100ml。術(shù)后1～2d拔除引流管。術(shù)后第1天坐起，第2天下床活動(dòng)，術(shù)后5～7d出院。囑患者佩戴頸圍3個(gè)月，適當(dāng)活動(dòng)頸部并進(jìn)行項(xiàng)背肌鍛煉。隨訪3～12個(gè)月，患者的原有癥狀改善明顯，疼痛程度（VAS評(píng)分）較術(shù)前明顯降低。未發(fā)生術(shù)后感染、腦脊液漏、神經(jīng)脊髓損傷、內(nèi)固定松脫、融合器移位等并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d到病房訪視患者，閱讀病歷并查閱各項(xiàng)檢查化驗(yàn)結(jié)果，簡單介紹手術(shù)室的環(huán)境及入室前的準(zhǔn)備和入室后的注意事項(xiàng)、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)體位。了解患者的身心需求，介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可靠性，解除患者疑慮，提高其合作度，以最佳心態(tài)配合手術(shù)順利實(shí)施。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

2.1.2.1 一般物品的準(zhǔn)備 可行X線透視的手術(shù)床、C型臂X線機(jī)、防輻射鉛屏風(fēng)；頭圈、高度合適的頸枕和墊于肩背部的薄枕；高頻電刀和雙極電凝、吸引裝置、止血棉花、明膠海綿、骨蠟、腦棉、冰生理鹽水等。

2.1.2.2 特殊器械的準(zhǔn)備 頸椎間盤切除及減壓器械，與頸椎前路椎間融合固定相配套的Zero－P專用器械。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 協(xié)助麻醉 根據(jù)手術(shù)安全核查制度，仔細(xì)核對(duì)病人的姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。于患者下肢建立靜脈通道，留置導(dǎo)尿，協(xié)助麻醉。因術(shù)中手術(shù)者于病人頭頸部操作并且無菌單完全覆蓋病人的頭面部，易導(dǎo)致病人氣管導(dǎo)管移位且難以發(fā)現(xiàn)，而使病人發(fā)生意外情況。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師在氣管導(dǎo)管常規(guī)膠布條固定的基礎(chǔ)上，再在病人雙側(cè)頰部膠布條上加貼無菌薄膜妥善固定氣管導(dǎo)管，防止術(shù)中移位。

2.2.1.2 協(xié)助體位安置 協(xié)助醫(yī)生安置患者仰臥，頭頸自然向后仰伸（切勿過伸），于頸后放置高度合適的頸枕，后枕部墊以頭圈，雙肩墊以薄枕。額部以寬5cm的膠布帶橫向固定于床頭，頭部位置一定要正，切勿偏向一側(cè)。雙上肢以寬8cm的膠布帶沿雙側(cè)肩部、上臂、前臂粘貼向床尾牽拉，利于術(shù)中操作和C臂機(jī)透視顯露椎體以及防止術(shù)中體位改變。

2.2.1.3 協(xié)助體表定位 Zero－P用于頸椎前路椎間融合固定術(shù)，其手術(shù)于右側(cè)頸前橫切口入路，切口僅長2.5～4.5cm。在分離頸前筋膜時(shí)，顯露目標(biāo)椎間隙上下椎體大半部分即可，無需完全顯露整個(gè)椎體，避免不必要的損傷和牽拉［3］。因此，病人體位安置完畢準(zhǔn)確體表定位關(guān)系手術(shù)的成敗。手術(shù)床的兩側(cè)各準(zhǔn)備1個(gè)鉛屏，利于術(shù)前術(shù)中透視時(shí)防護(hù)X線的輻射。協(xié)助術(shù)者用膠布加細(xì)克氏針黏貼于病人頸前，在C臂機(jī)透視顯露病變椎間隙后，防水記號(hào)筆體表畫切口線準(zhǔn)確體表定位。

2.2.1.4 協(xié)助手術(shù)進(jìn)展 頸椎病手術(shù)切口小，但其鄰近的神經(jīng)、血管及其他器官較多，操作不慎，很容易引起多種并發(fā)癥［4］。術(shù)中巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察病情變化，保持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)節(jié)無影燈的亮度和照射角度及高頻電刀和雙極電凝的輸出功率，以利手術(shù)順利完成。術(shù)中植入的Zero－P零切跡頸椎前路椎間融合固定裝置的信息資料準(zhǔn)確填寫于手術(shù)護(hù)理記錄單的相應(yīng)部位，并粘貼植入物的條形碼，以便進(jìn)行產(chǎn)品追溯。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生為病人佩戴好頸圍，搬運(yùn)病人時(shí)保持病人身體在一條軸線上，待病人清醒后護(hù)送其安返病房。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 提前準(zhǔn)備 提前30min洗手，整理手術(shù)器械并檢查其完好性。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒和鋪單，術(shù)區(qū)粘貼抗菌含碘防水貼膜。將電刀、雙極電凝、吸引管妥善固定于無菌巾單上。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士在C型臂的兩頭套一次性無菌塑料C臂機(jī)套。

2.2.2.2 術(shù)中定位 沿著術(shù)前防水記號(hào)筆體表所畫切口線切皮，頸動(dòng)脈鞘與氣管食管鞘之間分離至椎前筋膜。器械護(hù)士取7號(hào)注射器針頭，去除針尖端，保留針體0.5～1cm及針柄（防止過長損傷頸髓），血管鉗夾持針柄處遞與術(shù)者插入需定位的椎間隙，C形臂X線機(jī)透視定位以確定目標(biāo)椎間隙。術(shù)中進(jìn)行C型臂X線機(jī)透視時(shí)，在手術(shù)野覆蓋無菌巾單，避免污染手術(shù)野。

2.2.2.3 配合手術(shù) 了解手術(shù)方案和相應(yīng)的解剖知識(shí)，熟悉手術(shù)步驟，掌握手術(shù)進(jìn)程，將常規(guī)器械和專用器械分開，清點(diǎn)數(shù)目，按手術(shù)順序擺放，熟悉其用法。術(shù)中密切觀察手術(shù)的每個(gè)步驟，主動(dòng)配合醫(yī)生手術(shù)，準(zhǔn)確無誤的傳遞器械，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。常規(guī)切除頸椎椎間盤及后緣骨贅，根據(jù)手術(shù)需要傳遞各種型號(hào)的刮匙、椎板咬骨鉗、神經(jīng)剝離子等，徹底減壓，處理骨性終板直至新鮮血液滲出。注意收集所有碎骨塊，剔除碎骨塊上軟組織，將碎骨塊修剪成直徑2～4mm骨粒，甚至直徑為300～500μm的微小顆粒骨備用。研究發(fā)現(xiàn)直徑300～500μm微米結(jié)構(gòu)的微小顆粒骨比直徑4.0～5.0mm的經(jīng)典顆粒骨更容易在非感染骨缺損中成活［5］。術(shù)者根據(jù)椎間隙的高度，椎間隙準(zhǔn)備技術(shù)以及患者的解剖形態(tài)確定合適的內(nèi)植物時(shí)，器械護(hù)士傳遞椎間撐開器、合適高度的平行、楔形或弧形植入物試模、錘子，根據(jù)試模選擇合適大小及形狀的Zero－P。將合適大小的Zero－P放入移植骨填充器，使用松質(zhì)骨壓實(shí)器將修剪好的骨粒和微小顆粒骨牢固壓緊于內(nèi)植物空腔內(nèi)。為確保椎間融合器與終板的最佳接觸，移植骨粒應(yīng)填充至突出于椎間融合器表面。術(shù)者植入Zero－P時(shí)，傳遞瞄準(zhǔn)器或內(nèi)植物夾特器、推進(jìn)器、錘子等將內(nèi)植物置入椎間隙。配合術(shù)中C形臂X線機(jī)正位及側(cè)位透視確定內(nèi)置物的位置合適。螺絲固定時(shí)，傳遞瞄準(zhǔn)器、合適深度的鉆頭、扭矩限制器、星形螺絲刀桿、快速連接手柄、螺釘把持套筒與相應(yīng)長度的螺釘，置入第一枚螺釘；再次配合術(shù)中C形臂X線機(jī)正位及側(cè)位透視確定內(nèi)置物及螺釘?shù)奈恢?。反?fù)以上操作，置入剩余三枚螺釘，傳遞1.2mm扭矩限制扳手用于最終鎖緊每一枚螺釘至接骨板上。再次配合術(shù)中C形臂X線機(jī)正位及側(cè)位透視確定內(nèi)置物及螺釘位置，確認(rèn)位置良好后放置負(fù)壓引流并縫合切口。

3 小結(jié)

3.1 半個(gè)多世紀(jì)以來，頸前路椎間盤切除鈦網(wǎng)融合術(shù)（ACDF）一直被認(rèn)為是治療頸椎退行性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。為了提高融合率，一般還會(huì)在椎體前方加鋼板固定，由于鋼板自身存在厚度，相當(dāng)一部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，并且鋼板會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤的退變，融合器沉降，螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥［7］。由于其獨(dú)特的設(shè)計(jì)，Zero－P理論上可以有效降低傳統(tǒng)頸椎前路手術(shù)鋼板置人所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，并且在體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)Zero－P與頸椎前路融合鋼板內(nèi)固定術(shù)具有相同的力學(xué)穩(wěn)定性［8］。Zero－P在頸前路應(yīng)用中操作簡單，有良好的生物力學(xué)以及確切的固定效果，短期臨床效果確切。

3.2 Zero－P用于頸椎前路椎間融合固定術(shù)，術(shù)中對(duì)椎旁軟組織的損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方式。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者病情，熟悉手術(shù)步驟，掌握專用器械的特點(diǎn)、用法、操作技巧，術(shù)中做到配合默契、穩(wěn)準(zhǔn)快捷，是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的保證。Zero－P用于頸椎前路椎間融合固定術(shù)，術(shù)中需多次使用C臂機(jī)定位，應(yīng)注意用無菌單覆蓋術(shù)野及C型臂的兩頭套一次性無菌C臂機(jī)套，以防切口感染。術(shù)中射線暴露大，在手術(shù)床的兩側(cè)各準(zhǔn)備1個(gè)鉛屏，利于術(shù)中透視時(shí)防護(hù)X線的輻射。

［1］Fraser JF，Hartl R.Anterior approaches to fusion of the cervical spine：a metaanalysis of fusion rates［J］.Neurosurg Spine，2007，6（4）：298－303.

［2］Lee MJ，Bazaz R，F(xiàn)ureyC6，et al.Influence of anterior cervicalplate design on Dysphagia：a 2－year prospective longitudinal follow－up study［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18（5）：406－409.

［3］賀瑞，尚希福，張文志，等.零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)在頸前路融合術(shù)中的初步應(yīng)用［J］.頸腰痛雜志，2012，33（2）：92－94.

［4］王煒.頸椎前路手術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（16）：1506－1507.

［5］南寵，荊浩，周岳，等.自體微小顆粒骨植骨混合萬古霉素開放性植骨修復(fù)感染性脛骨缺損［J］.中國組織工程研究，2013，17（25）：4585－4592.

［6］袁文.進(jìn)一步觀察頸椎融合與非融合對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（1）：1－2.

［7］陳凱，陳超，朱曉東，等.Zero－P用于頸椎前路手術(shù)的早期臨床療效分析［J］.脊柱外科雜志，2012，10（3）：155－158.

［8］Scholz M，Reyes PM，Schleicher P，et al.A new stand－alone cervical anterior interbody fusion device：biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（2）：156－160.