術(shù)后小腸瘺的外科綜合治療

陳穎葦 張克明 翟 飛 李 婷 舒新祥

湖北應(yīng)城市第一人民醫(yī)院胃腸外科 應(yīng)城 432400

小腸瘺是腹部手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著腸外營養(yǎng)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，以及對腸瘺的病理生理改變的進(jìn)一步認(rèn)識，使腸瘺的治愈率不斷提高。本文回顧性分析1998 －01—2013－05 我科對26例腹部手術(shù)并發(fā)小腸瘺的診治資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例腹部手術(shù)并發(fā)小腸瘺中男22例，女4例，年齡1個(gè)月～83 歲。其中高位小腸瘺14例(含十二指腸瘺4例)，低位小腸瘺12例;管狀瘺22例，唇狀瘺4例;單發(fā)瘺20例，多發(fā)瘺6例;低流量瘺10例，高流量瘺16例。瘺均為腹部手術(shù)后并發(fā)病，其中粘連性腸梗阻術(shù)后腸瘺6例。

1.2 治療方法 本組26例患者發(fā)生腸瘺后即給予禁食，有效充分腹腔引流，胃腸減壓，中心靜脈置全腸外營養(yǎng)支持管，應(yīng)用生長抑素，維持水電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，應(yīng)用有效抗生素和維生素。同時(shí)根據(jù)瘺口的大小，引流量多少，是否局限化，腹膜炎的嚴(yán)重程度及患者的全身情況而定，有效充分引流。全組有12例在明確診斷后患者發(fā)熱，腹部引流管引流不暢，重新腹腔置引流管或置入雙套管持續(xù)吸引管引流，其余均依靠腹部手術(shù)時(shí)置放的引流管引流。瘺口周圍皮膚涂以氫化鋅軟膏保護(hù)，恢復(fù)期對瘺量大的采用油沙條、橡膠片、蕈形異常管堵瘺，以減少瘺量，4例小腸瘺在3個(gè)月后再行腸切除術(shù)。其中2例十二指腸瘺行菌狀導(dǎo)尿管引流，加置雙套腹腔引流管引流。4例唇狀瘺患者，唇狀瘺口用橡膠片置于腸管內(nèi)，用縫合線縫合橡膠片中央，懸吊固定于腹壁拱形金屬外固定架上，橡膠片形成張力堵住瘺口，同時(shí)瘺口遠(yuǎn)端置入營養(yǎng)管，待身體恢復(fù)后，3個(gè)月后再行確定性手術(shù)。對腹腔腹膜炎和全身反應(yīng)重者，引流量少者，持續(xù)腹腔沖洗，腹腔沖洗量2 000 ml/d，負(fù)壓吸引，直至全身炎性反應(yīng)消失，無腹痛，引流液澄清，入量和出量相差100 ml/d，腹部X 線造影無明顯腸瘺，可考慮停止沖洗，引流量減少至10～20 ml/d 時(shí)，可以考慮逐步退出引流管至拔除。

2 結(jié)果

本組26例患者中非手術(shù)治療18例，后期確定性手術(shù)8例，住院時(shí)間34～192 d，其中治愈24例(92.8%)，另2例(7.69%)因嚴(yán)重腹腔感染、營養(yǎng)不良、并發(fā)多臟器功能衰竭，分別于術(shù)后45 d、50 d 死亡。

3 討論

3.1 診斷 術(shù)后腸瘺的早期診斷直接影響預(yù)后。一般術(shù)后3～10 d，腹部出現(xiàn)腹部壓痛反跳痛陽性，并伴有持續(xù)性發(fā)熱，以及超出正常術(shù)后反應(yīng)時(shí)限和程度時(shí)，應(yīng)高度注意，輔以腹部B 超、CT、腹腔穿刺，以發(fā)現(xiàn)腹腔有無膿性分泌物或腸液來協(xié)助診斷。并進(jìn)一步了解:(1)腸瘺發(fā)生的原因。(2)發(fā)生腸瘺距手術(shù)的時(shí)間。(3)腸瘺類型、數(shù)量、部位、以及走行情況。(4)漏出液的量，以及合并腹腔有無膿腫。(5)瘺口遠(yuǎn)端有無梗阻。因此為明確診斷，除詳細(xì)詢問術(shù)后癥狀并做認(rèn)真的體格檢查外，還需瘺管造影、全腸系泛影葡胺或碘油造影來協(xié)助診斷，為確定手術(shù)方案提供依據(jù)，選擇合適治療。

3.2 治療 在臨床中根據(jù)腸外瘺獨(dú)特病理生理改變，制定“引流+擇期手術(shù)”治療原則，即先引流，待感染控制，炎癥消退，營養(yǎng)狀況改善后再行確定性手術(shù)。以確保手術(shù)的成功率。(1)控制感染:感染是腸瘺患者死亡的主要原因，控制感染也是治療腸瘺的主要措施之一。早期腹腔腸瘺置引流管，腹腔得到了充分引流，而且在瘺管周圍多置引流管，最好為雙套管。利用雙套管負(fù)壓引流60%～70%管狀瘺可自愈［1］。本組中18例自愈病例中，大都以此方法而治愈，每日沖洗保持通暢并連接負(fù)壓裝置，記錄每日的引流總量和分泌物性狀，每日腹腔沖洗總量控制在2 000 ml 左右，持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力為5～6 kPa，效果最佳。在引流的同時(shí)，還要根據(jù)腹腔感染主要為革蘭氏陰性桿菌及大量厭氧菌混合感染的特點(diǎn)。還需要檢測有無菌群失調(diào)，防止消化道、泌尿系的真菌感染，有效的預(yù)防腹、盆腔感染具有重要的意義［2］。腸瘺患者病程長，在無全身炎癥反應(yīng)時(shí)可停抗感染藥物的應(yīng)用，注意防止腸道菌群失調(diào)后的二重感染。(2)營養(yǎng)支持:首先注意腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)因腸瘺早期大量腸液丟失，以及腹腔感染造成的負(fù)氮平衡，高消耗狀態(tài)，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，常需根據(jù)電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，能量補(bǔ)充達(dá)12.558 kJ(千焦)以及各種營養(yǎng)維生素、水、電解質(zhì)。經(jīng)中心靜脈行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，不但滿足患者的營養(yǎng)所需。在應(yīng)用中要注意營養(yǎng)的量，非蛋白質(zhì)熱卡，氮和熱量之比，糖與胰島素以及脂肪乳的比例等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整。由于全胃腸外營養(yǎng)(TPN)已成為治療腸瘺的主要措施之一，使腸瘺的治愈率得以提高，并使其死亡率降低至目前的20%，從而改變了腸瘺的治療策略，即由以往的手術(shù)為主改為目前保守治療為主［3－4］。本組病例中，26例接受過(TPN)治療，其中保守治療18例，手術(shù)治療8例，治愈17例，死亡1例。術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于保持黏膜結(jié)構(gòu)或功能完整，對阻止細(xì)菌移位所引起腸源性感染，改善營養(yǎng)狀況。但腸瘺中期以后，腹腔感染得到控制，腸瘺量減少，此時(shí)機(jī)體需求量也有減少，腸功能開始恢復(fù)，患者經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)大，完全胃腸外營養(yǎng)往往并不適合。本組患者在治療過程中，第一種對引流量逐步減少，尤其是低位瘺者，適當(dāng)改用經(jīng)口或空腸道口營養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)腹腔引流的力度;第二種經(jīng)瘺遠(yuǎn)端置營養(yǎng)管到遠(yuǎn)端腸腔，灌注全營養(yǎng)混合奶、肉湯、營養(yǎng)液，此法節(jié)省費(fèi)用，使用安全。(3)唇狀瘺的處理:對瘺口距腹壁較近或經(jīng)感染傷口暴露在外的瘺口，這些患者大量的腸漏液對皮膚有嚴(yán)重的腐蝕性，炎性表現(xiàn)，患者特別痛苦。若檢查遠(yuǎn)端腸管無梗阻可以用有張力的膠皮片，置入瘺口內(nèi)，用縫線縫合膠皮片中心，固定于腹壁支架上，密閉瘺口，既可讓腸漏液明顯減少，甚至不漏出，又可以保持腸管通暢，讓患者腸內(nèi)營養(yǎng)，保證了患者的營養(yǎng)，進(jìn)行下一步治療。本組4例唇狀瘺口患者，用此法治愈。本組14例高位小腸瘺患者均接受腸瘺下端小腸營養(yǎng)管造瘺或經(jīng)瘺遠(yuǎn)端插管營養(yǎng)，這樣維持消化吸收功能和保證腸道的屏障完整性。(4)恰當(dāng)手術(shù)治療:由于全胃腸外營養(yǎng)普遍應(yīng)用于臨床，以及對腸瘺病理過程的進(jìn)一步認(rèn)識，早期診斷，及時(shí)的充分引流，60%～70%的管狀瘺可自愈［5］。故腸瘺的治療方案已改變?yōu)橐员Ｊ刂委煘橹?。腸瘺早期大流量瘺致水電解質(zhì)紊亂，不易糾正，中期往往出現(xiàn)營養(yǎng)不良，免疫力下降，反復(fù)感染，易并發(fā)臟器功能不全，這時(shí)作較大的手術(shù)，患者難以耐受。筆者體會到，這時(shí)在TNP、ICU、生長抑素使用等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的支持下，根據(jù)不同情況采取恰當(dāng)手術(shù)方式來處理腸瘺，更為穩(wěn)妥。恰當(dāng)手術(shù):如置腹腔引流管、腸瘺引流、以及小腸營養(yǎng)性造瘺，均為簡單恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。既早期充分腹腔引流，又能支持營養(yǎng)，給患者的第二次打擊小，患者可耐受，康復(fù)快，腸瘺自愈。只有不能自愈時(shí)，才選擇確定性手術(shù)關(guān)閉瘺口，一般經(jīng)過3個(gè)月的保守治療，腹腔感染得到控制，局部治療水腫消退，瘺量顯著減少，即可手術(shù)，包括單純瘺修補(bǔ)，腸段部分切除，吻合，腸瘺曠置遠(yuǎn)近端腸袢吻合術(shù)等。(4)生長抑素的治療:生長抑素可以減少消化液大量分泌以及外漏引發(fā)的出血，從而可提高瘺口愈合率?，F(xiàn)代TPN 的應(yīng)用不僅給患者予營養(yǎng)支持，而且使消化道得到“充分”休息，還可減少30%～50%的消化液分泌量［6］。本組中我們觀察到，應(yīng)用生長抑素的患者，腸液分泌明顯下降，瘺口周圍的皮膚損害大為減輕，有利于內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡恢復(fù)，控制腹腔感染，促進(jìn)吻合口愈合，特別是對高位大流量瘺口效果明顯。

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