慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者運動療法的護理進展

鄭歡樂，胡曉春

（瑞安市人民醫(yī)院，浙江瑞安 325200）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見疾病，其終末期常表現(xiàn)為嚴重呼吸衰竭、肺性腦病，需行有創(chuàng)機械通氣［1］。而有創(chuàng)機械通氣脫機困難又是COPD 合并呼吸衰竭患者所面臨一大難題［2］。這是由于患者因體能消耗大，加上長期絕對臥床，肌肉萎縮和呼吸肌肌力下降，不能完成吸氣和用力呼氣［3］所導致的結果。國內外研究表明［4－5］，合適的藥物與非藥物治療如運動療法能夠促進COPD 機械通氣患者呼吸困難、運動耐力等方面的改善?？茖W的運動治療是COPD非藥物治療的有效方法，是COPD 康復治療的重要方面［6］，越來越受到廣泛應用?，F(xiàn)對運動療法在COPD 機械通氣患者中的護理進展作一綜述。

1 運動療法概念

運動療法是物理療法的重要組成部分［7］。運動療法是根據(jù)疾病的特點和患者的功能狀況，利用生物力學原理，借助治療器械或治療者的手法操作及患者自身參與，通過主動或被動運動的方式來改善人體局部或全身功能的一種治療方法。

2 COPD 機械通氣運動療法

2.1 COPD 患者全身肌肉的功能特點 人體正常的呼吸由呼吸肌的收縮運動完成，呼吸肌主要包括膈肌、肋間肌、腹肌和胸廓輔助肌。平靜呼吸時，吸氣運動是由膈肌和肋間外肌的收縮實現(xiàn)的，是主動運動；而呼氣運動則是通過肺和胸廓的彈性回縮使肺回到功能殘氣位，是被動運動。COPD是以氣流受限為特征，對呼吸肌功能影響的效應主要為肌肉的做功增加和肌肉的效能降低（肌力和耐力降低），從而導致COPD 患者出現(xiàn)對呼吸肌運動的需求增加，呼吸肌的做功儲備即做功性能降低，呈現(xiàn)呼吸肌力與耐力的明顯下降［8］，加之COPD患者由于過度通氣、呼吸負荷增加等因素所累，可出現(xiàn)呼吸肌慢性疲勞。由于呼吸肌容易疲勞，在一定程度上影響全身骨骼肌的能量代謝，導致骨骼肌，特別是呼吸肌長期處于緊張狀態(tài)，肌群持久緊張使組織耗氧量增加，越發(fā)加重低氧，這就形成了呼吸肌與骨骼肌相互影響，最終導致呼吸肌衰竭的惡性循環(huán)［9］。

2.2 運動療法作用機理 COPD 患者呼吸功能降低主要是由于呼吸肌功能降低，伴隨著全身骨骼肌功能下降，而運動療法就是通過針對患者肌肉功能的改變來達到鍛煉效果［9］。關于運動療法對COPD患者的作用機理，國內外學者進行了一系列研究［10－11］。研究 發(fā) 現(xiàn)，COPD 患 者 進 行 一 些 上 肢鍛煉，提高上肢肌肉的運動量和耐力，降低耗氧量，從而減輕呼吸肌的負擔，并能提高患者體質。徐建寧等［12］研究發(fā)現(xiàn)，COPD 機械通氣患者通過運動療法后，潮氣量、呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓均有明顯改善，降低了機械通氣日、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率和ICU 住院日，提示運動療法可以增強吸氣肌和呼氣肌強度，提高膈肌收縮力。

2.3 運動原則 遵循因人而異、循序漸進的原則。COPD 患者身體素質差，而其機體肌力和耐受力又存在差異性，對不同患者應采取不同進度實施運動療法。徐建寧等［12］、張勇等［5］學者均遵循該原則進行研究。

2.4 運動療法起始時間 研究表明［13］，即使健康人在完全臥床休息情況下，肌力每周減少10%～15%，靜臥3～5周，肌力即可減少一半，制動4周肌肉容積可減少69%。因此，COPD 機械通氣患者更加需要運動療法。COPD 機械通氣患者進行運動療法提倡早期進行，當排除運動療法禁忌證后患者病情穩(wěn)定即可開始。白天適當鍛煉可以促進機體代謝功能和睡眠，夜間有效休息可為機體儲備更多的活動能量，形成良性循環(huán)，運動治療時間主要集中在8∶00～20∶00為宜［10］。

2.5 運動方式 Polly等［14］報道，國外由物理治療師依據(jù)一系列系統(tǒng)評估量表較客觀地對患者進行病情和活動能力評估，選擇適合患者的運動療法。昏迷或病情需要持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者進行四肢全關節(jié)被動運動，每個關節(jié)重復活動10 下，2 次／d；同時可使用動靜脈氣壓泵按摩促進血液循環(huán)，或者使用肌肉電刺激儀，因為低電流能刺激肌肉收縮，增加肌肉的血流量和收縮力［15］；還可進行握拳和雙上肢屈、伸、舉練習，雙下肢屈曲90°，直腿抬高30°，兩腿交替練習，5～10min／次，3次／d，并每隔2h翻身側臥［12］。清醒患者呼吸肌和骨骼肌被動運動同時進行，骨骼肌運動方法同上，按原來方法然后逐漸向主動運動慢慢過渡。呼吸肌鍛煉則根據(jù)患者具體情況進行，如氣管插管患者行腹式呼吸鍛煉，氣管切開和無創(chuàng)通氣患者可行縮唇呼吸聯(lián)合腹式呼吸鍛煉?；颊吣軌蛑鲃油瓿梢陨线\動，則可逐漸過渡到床旁主動運動。國外還使用儀器來進行鍛煉，如助行器、腳踏車測力儀等。國內雖有踏車鍛煉［16］，但只限于COPD 輕中度穩(wěn)定期患者，對COPD 機械通氣患者在該方面的鍛煉還未見報道。當然，國內也有本國特色的運動療法—中國氣功法。中國氣功法包括呼吸體操、六字訣、八段錦等多項內容。吉冬元等［17］、徐遠紅等［18］將呼吸體操應用于COPD 機械通氣患者康復運動，還有學者把六字訣的呼吸法也應用于COPD機械通氣患者肺功能鍛煉。

2.6 運動療法安全護理 國外對患者進行運動療法有完善的指引，各項工作均有相關的專家執(zhí)行，整個過程是多團隊合作的?；颊呒×υu估由物理治療師進行，病情評估和活動中的監(jiān)測由主管醫(yī)生進行，呼吸機參數(shù)則由呼吸治療師或醫(yī)生調整，使患者在活動中能繼續(xù)機械通氣［19］，一旦患者出現(xiàn)任一癥狀，如心率＞130 次／min或活動前心率的基礎上增加≥20%，出現(xiàn)新的心律失常，呼吸＞35 次／min 或在活動前心率的基礎上增加≥20%，脈 搏 氧 飽 和 度（SpO2）＜88% 且 時 間＞1min，收縮壓＜90 mmHg或＞180 mmHg，情緒激動、大汗、胸悶等顯示患者不能耐受，病情有變化趨勢，立即停止活動。

3 國內COPD 機械通氣患者開展運動療法的限制因素及對策

3.1 限制因素

3.1.1 文化障礙 在中國傳統(tǒng)思想的影響下，絕大多數(shù)患者與家屬認為“生病就要休息”，機械通氣患者更為突出，對肢體被動運動還可以接受，而對帶著氣管插管、氣切套管接呼吸機機械通氣的情況下下床活動，患者往往不接受，家屬則為安全問題擔心。而護理人員為減少患者的痛苦，往往推崇舒適護理［20］。

3.1.2 評估依據(jù)缺乏 國外醫(yī)院對COPD 機械通氣患者實施運動療法有完善的標準流程［21］，有各系統(tǒng)評估量表供醫(yī)護人員使用，數(shù)字化標準明確，有物理治療師為患者制定個性化的運動治療方案。在國內，查閱文獻可以看出，我國沒有這方面的數(shù)字化量表供醫(yī)護人員使用。我國大部分COPD機械通氣患者運動治療由護士執(zhí)行，但這又未納入護理常規(guī)，缺乏統(tǒng)一性，護士對康復護理知識的認知水平偏低［22］，缺乏神經(jīng)肌肉功能評估和康復鍛煉方面相關知識，對患者運動治療前的評估缺乏依據(jù)，對患者采取哪種運動治療也缺乏科學依據(jù)，往往使患者得不到最佳運動療法。

3.1.3 資源缺乏 國外開展COPD 運動療法有一個多學科合作的小組參與，包括護士、醫(yī)生、物理治療師、呼吸治療師等［23］，人力資源相當豐富，能提供專業(yè)支持與指導。國內如ICU 護士與床位比多在1∶2～1∶1，過大的工作量使其疲于應付，心身長期處于疲勞緊張狀態(tài)［24］，往往難以抽出一隊人員對1例患者進行持續(xù)運動療法，使患者活動僅僅局限于少量的床上被動或主動運動，所取得效果欠佳。運動治療需要多樣化的物理治療工具［25］，等張運動必須借助儀器實現(xiàn)，如肌肉電刺激儀、助行器、起重儀、腳踏車測力儀等，被普遍認為效果好，且能對患者運動進展進行量化評價，但費用較高，目前國內醫(yī)院投入有限。

3.1.4 對安全問題擔憂 COPD 機械通氣患者隨時有病情惡化的可能，醫(yī)護人員經(jīng)常擔心在活動過程中發(fā)生意外事件，如跌倒、呼吸困難加重、心律失常、管道脫出等，輕者帶來患者和家屬誤解，重者引發(fā)差錯事故［25］，造成醫(yī)患、護患及醫(yī)護關系緊張，甚至產(chǎn)生糾紛，面臨法律責任。而安全問題的解決，需要制度、資源（人力和經(jīng)費）、知識多方面的配合，這些在國內目前也尚不能完全解決。

3.1.5 健康教育方式落后 文獻表明［26］，肢體功能的恢復依賴于長期、連續(xù)的功能鍛煉，功能鍛煉的效果取決于有效的健康教育方式。同樣，COPD機械通氣患者運動療法的效果也取決于有效的健康教育方式。國內當前COPD 機械通氣患者運動療法健康教育基本上由各當班未經(jīng)專業(yè)培訓過的護士執(zhí)行，大多采用解說－示范－指導模式，缺乏連貫性、統(tǒng)一性，使COPD 機械通氣患者對運動療法不知所措，難以掌握，運動療法效果差，從而導致患者對運動療法不積極。

3.2 對策

3.2.1 提高對運動療法的認識 醫(yī)護人員通過學習方式來提高對機械通氣患者進行運動療法的認識，對患者和家屬多說多講，使其明白不進行運動療法的不良預后，達到醫(yī)護人員有讓此類患者進行運動療法的意識、患者和家屬有進行運動療法的意愿，并能配合。目前，國內醫(yī)院ICU 醫(yī)護人員的理念正在逐漸改變，COPD 機械通氣患者運動療法逐漸受到重視，較多醫(yī)院選派護士出國或赴港臺進修學習，以提高技能水平。

3.2.2 制定機械通氣運動療法評估與實施標準 邀請康復治療醫(yī)生對COPD 機械通氣患者進行指導，依據(jù)國外成功經(jīng)驗，制定評估與實施標準，并對護士進行康復相關知識培訓。先從病情稍輕的患者做起，進行個案式研究，加強個案積累，總結運動療法過程中出現(xiàn)的不良事件，從細微處完善工作流程［27］。

3.2.3 重視團隊合作 分享成功個案，提高醫(yī)護人員的積極性和團隊合作精神。研究顯示［23］，多部門合作開展COPD 機械通氣患者的運動療法，患者循序漸進地恢復讓員工成就感、滿足感增加。團隊目標的實現(xiàn)是鼓舞斗志、協(xié)調行動的關鍵因素［28］。任何一個環(huán)節(jié)的疏漏和低質量工作都會影響整體的護理安全與護理效果［29］，團隊成員在共同指導患者進行運動療法的時候，同舟共濟，相互協(xié)作，相互信任，形成良好的合作關系，營造輕松和諧的工作環(huán)境。團隊成員的智慧火花碰撞會產(chǎn)生更好的教育方法，使COPD 機械通氣患者及家屬接受運動療法，樂于進行運動療法，以更好地在COPD 機械通氣患者中實施運動療法。

4 結 語

COPD 機械通氣患者實施運動療法可以有效預防致殘，對死亡也有一定的延緩作用，增強了患者治療疾病的信心，降低了機械通氣日，減少了ICU 的住院日。廣大醫(yī)護人員，尤其是ICU 醫(yī)護人員要努力學習，觀念的改變和多學科團隊合作是COPD 機械通氣患者實施運動療法成功的需要。護理人員在有限的條件下，可參考國外經(jīng)驗，制定標準化的運動療法，邀請醫(yī)生共同參與，并逐步在COPD 機械通氣患者中開展。

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