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    5例心臟介入術致心臟壓塞患者行心包開窗的術中護理

    2014-03-31 10:37:28謝繽紛張妙云陳新梅
    護理學報 2014年17期
    關鍵詞:壓塞心包肝素

    謝繽紛,張妙云,陳新梅

    (廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省心血管病研究所 心導管室,廣東 廣州510080)

    心臟壓塞是心臟介入術的嚴重并發(fā)癥之一,心室、心房的大部分部位易被穿孔,若穿孔不太大,隨著心包抽液減壓及心臟自身收縮、自體凝血機制的作用,穿孔可自行閉合;左心耳部及冠狀靜脈竇破裂時,一般不易自行閉合,在抽液減壓、輸血補液、升壓的同時,應盡快準備行開胸修補術[1]。如果病情允許,則轉送外科手術室行手術修補;病情復雜、兇險者(如心臟大血管損傷并急性心包壓塞)則即刻于心導管室行外科手術修補,盡早手術探查止血,清除心包內的積血、凝血塊,解除心臟壓迫,以挽救生命[2]。在此過程中護理人員的協(xié)同配合是保證救治順利進行的關鍵。2009年1月—2013年12月,我院對5例病情兇險的心臟介入術致心臟壓塞患者,在導管室行外科手術修補術,經過內科、外科手術醫(yī)生和護士的合作,取得了一定的效果?,F(xiàn)報告術中護理體會如下。

    1 臨床資料

    1.1 病例介紹 例1,男,43歲,陣發(fā)性房顫3年,經皮心包穿刺行心外膜消融時,出現(xiàn)意識模糊,冠狀動脈造影示:右冠狀動脈銳緣支遠端血管破裂出血至心包腔。例2,男,60歲,陣發(fā)性房顫4年,導管消融術中出現(xiàn)以上癥狀。例3,男,68歲,冠心病3支病變,在前降支病變進行球囊擴張時發(fā)生撕裂,患者胸痛加劇,血管造影示造影劑外滲,心電圖ST段抬高。例4,男,76歲,冠心病3支病變,左主干狹窄80%,鈣化嚴重,左心室射血分數(shù)41%,拒絕外科搭橋,在右側冠狀動脈進行球囊擴張時造成撕裂,隨即出現(xiàn)心臟驟停。例5,女,46歲,先天性房間隔缺損,當輸送系統(tǒng)進入左房后患者出現(xiàn)呼吸急促,主訴胸痛。5例患者術中均出現(xiàn)面色蒼白、煩躁、大汗,呼吸急促、胸悶、血壓下降,心率減慢,血氧飽和度下降,X線下顯示心影擴大。1.2 治療及轉歸 5例均診斷為急性心臟壓塞,經劍突下心包穿刺抽液等對癥處理后,病情無好轉,在導管室內開胸進行手術修補。例1、例3、例5經心包開窗,清除了淤血,生命體征平穩(wěn),送回監(jiān)護室繼續(xù)觀察治療;例2心包開窗后未找到出血口,搶救無效死亡;例4由于基礎病情較重,搶救無效死亡。

    2 護理

    2.1 確診心臟壓塞前的護理配合 生命體征及意識改變常為心臟壓塞的首發(fā)癥狀[3]。介入術中,患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降等急性心臟壓塞早期癥狀時,需立即配合醫(yī)生早診斷、早處理。本組例1、例5起初被發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率變化,主訴胸痛、呼吸困難,X線透視見心影搏動減弱、可見透亮帶,遂確認;例2患者是介入術中叫了一聲,術者聽到“啵”的一聲而引起警覺,進一步檢查而確診;例3、例4行冠狀動脈造影,顯示造影劑滲至血管外。此時,密切觀察有無煩躁、胸痛、胸悶、面色蒼白等臨床表現(xiàn),持續(xù)監(jiān)測心電圖及有創(chuàng)血壓,觀察及時是否有心率變化、ST段抬高、血壓急劇下降。及時向手術者反饋監(jiān)護指標的動態(tài)變化,出現(xiàn)異常立即報告并做好相應處理的準備。發(fā)生異常變化后,及時對患者進行心理安撫,使其情緒穩(wěn)定、配合治療。一旦確診,立即做好心包穿刺的物品準備,配合進行抽液減壓、自體血回輸、補液、升壓等處置,搶救同時做好輸血及開胸手術的準備。

    2.2 建立開胸預警機制 在心臟壓塞經心包穿刺抽液等對癥處理后,病情無好轉,啟動開胸預警機制。由巡回護士即刻通知上級醫(yī)生、麻醉科、心外科及手術室,以便在必須開胸時,人員及器械均能提前到位。本組例1、例3、例4均為抽出一定量積液后未能繼續(xù)抽出,并出現(xiàn)心跳驟停,給予不間斷的胸外按壓,但病情未緩解,考慮出血量大、血液凝固在心包腔不能抽出所致;例2、例5心包抽出液量大,加壓補液等處理后血壓仍持續(xù)不升,呼吸心跳停止,給予心肺復蘇,病情無好轉,考慮破裂口較大,無法自行閉合,及時啟動開胸預警機制。

    2.3 術中護理配合 開胸術中,密切觀察患者面色、意識、呼吸,嚴密監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度及出凝血指標的變化,關注影像情況,出現(xiàn)危險因素及時報告醫(yī)生處理,室顫或心跳驟停立即配合醫(yī)生搶救。保證手術器械、各種搶救用物的及時供應,熟悉外科手術的配合。

    2.3.1 環(huán)境和患者的準備 心導管室無菌程度相對較低,做好環(huán)境準備,減少醫(yī)院感染率。包括:術前臨時開啟空氣消毒機,隨時關閉手術室的門,嚴格控制手術間人數(shù),限制人員的進出,減少工作人員走動等。嚴格消毒左側胸術野,重鋪新的無菌巾。本組患者遵醫(yī)囑靜脈滴注泰能1 g預防感染,存活的3例患者均未發(fā)生院內感染。

    2.3.2 保證器械用物的及時供應 術前迅速備好呼吸機、開胸手術包、負壓吸引器,連接好電刀。由于在導管室行開胸術是緊急臨時手術,難免出現(xiàn)手術器械及用物的短缺。需用到特殊物品、器械時,與外科手術室提前聯(lián)系。術中急需某件器械時,一邊吩咐工人前往,一邊電話聯(lián)系手術室護士,準確說出所需器械,保證最快速度獲取。故平時導管室護士應了解外科手術器械的名稱與作用,與手術室建立良好的溝通,以便急需器械、物品能快速到場。對于明膠海綿顆粒、帶膜支架等物品,備貨不足時,與供貨公司聯(lián)系,及時調配。本組患者分別涉及送入擴張球囊、注入明膠海綿顆粒、置入帶膜支架、行破裂口修補技術等操作,術中的用物均能及時供應。

    2.3.3 術中維持有效血流動力學 協(xié)助麻醉醫(yī)生開放靜脈通路,用阿拉明快速提升血壓,一般首次靜脈注射 1~2 mg,追加間隔 1~2 min 用 0.5~1.0 mg,效果明顯。心臟驟?;蚴翌潟r,立即進行心肺復蘇。器械護士密切觀察術者操作,術者心包開窗后引流出血液和血塊,并進行心內按摩,詳細記錄引流液的量、顏色、性狀,準確及時向外科醫(yī)生匯報。本組例1從心包腔抽出鮮紅色血液400 mL,護士立即進行過濾并回輸。同時,加大吸氧流量,加快補液速度,阿拉明3 mg分次靜脈注射升壓,生理鹽水30 mL+多巴胺200 mg泵入維持血壓,血壓升至 91/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),患者意識轉為清醒,安慰穩(wěn)定其情緒。遵醫(yī)囑予輸紅細胞懸液、血漿、同型冷沉淀等,血壓回升并維持在110~170/60~80 mmHg。例2患者在大量補液及不斷靜注阿拉明的情況下,有創(chuàng)血壓一直在40~50/20~30 mmHg,之后發(fā)現(xiàn)靜脈通道有回血現(xiàn)象,即予測無創(chuàng)血壓及中心靜脈壓,血壓值特別高(212/168 mmHg)。經檢查發(fā)現(xiàn)為進入腹股溝動脈的鞘管折曲致所測血壓值有誤,這對病情發(fā)展造成一定影響。因此,重點強調要監(jiān)測中心靜脈壓,中心靜脈壓測定是監(jiān)測心臟壓塞最主要方法之一[4],可準確控制補液量。

    2.3.4 密切監(jiān)測血液活化凝血時間,協(xié)助控制出血源頭 解決出血源頭是心包開窗解除心臟壓塞救治成功的關鍵。在控制出血過程中,護士除了解病情、熟悉手術步驟,準確及時提供器材、物品外,必須密切監(jiān)測血液活化凝血時間(activated clotting time,ACT)。一般導管介入手術都需肝素化,故患者發(fā)生出血時不易止血,此時應進行去肝素化治療(用1 mg魚精蛋白靜脈注射中和100 U肝素),ACT控制在130~200 S。ACT時間過短,則會造成心包積液凝固,需定時監(jiān)測ACT。如果在肝素化后不久發(fā)生心臟壓塞,可即刻靜脈注射魚精蛋白,10 min后測ACT;如心臟壓塞發(fā)生在肝素化后1 h以上,則先測ACT,再根據(jù)結果決定是否需去肝素化,然后每隔30~40 min測1次,并做好詳細記錄。

    本組例1、例2是在肝素化1 h后發(fā)生心臟壓塞,例3在肝素化后不久發(fā)生心臟壓塞;例5是未進行肝素化;例4第1次測得ACT為23 s,懷疑取血不準,要求醫(yī)生先抽掉導管腔內血液,務必抽到患者血管腔內的血液,重測ACT為212 s,無須進行去肝素化治療。

    2.3.5 外科手術的配合及病情觀察 進行破裂口修補時,配合外科醫(yī)生,準確傳遞器械,傳遞時要謹慎,減少器械污染的概率。器械護士術中及時清潔使用后的無菌器械,嚴格遵守無菌操作,盡量減少無菌器械在空氣中直接暴露。如從心包腔內引流出的血液明顯減少,表明病情好轉,巡回護士與器械護士共同清點用物,協(xié)助外科醫(yī)生給予心包腔和胸腔置入引流管,關閉胸腔,分層縫合肌肉和皮下組織皮膚。觀察置入的胸腔閉式引流管是否有彎折、受壓,引流瓶塞是否嚴密,導管有無漏氣,防止接頭脫落;觀察、記錄引流液的量、顏色、性質。固定引流管,保持有效引流,定時擠壓,防止引流管阻塞及脫落。隨時做好心包引流不暢,重新開窗的準備??傊?,導管室行外科心包開窗修補術,護士如能敏銳、細心、負責地監(jiān)護,快速準確地救治配合,是搶救成功的重要因素。本組4例行心包開窗術,1例行外科修補術,手術配合順利,未出現(xiàn)不良事件。

    [1]楊鵬偉.心臟介入治療術并發(fā)急性心包壓塞的診治[J].中華心血管病雜志,2008,36(6):434-435.

    [2]楊云江,孫海光,章 琳.心臟大血管損傷并急性心包壓塞的外科治療[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012,12(2):121-123.

    [3]李 杰,孫淑萍,付佳青.3例心房顫動患者導管消融術中發(fā)生心臟壓塞的護理[J].中華護理雜志,2010,10(5):946-947.

    [4]陳新梅,黃小梅,袁 靜,等.三維磁場定位系統(tǒng)引導下心房顫動射頻消融術的術中護理[J].護理學報,2009,16(11A):58-59.

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