基于安全文化視角的人因事故預(yù)防研究

胡蘭雨

(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局宣教中心，北京 100713)

0 引言

有效的安全控制機制源于對事故成因的正確認(rèn)識。實踐中，人們對事故成因的認(rèn)識經(jīng)歷了從物的因素到人的個體因素再到組織因素的過程。二戰(zhàn)后的可靠性工程(reliability engineering)是人們關(guān)注技術(shù)設(shè)備可靠性的明證，當(dāng)技術(shù)的可靠性提高到相當(dāng)程度的時候，作為規(guī)章制定者和機器操作者的人的可靠性逐漸引起研究者的興趣，20世紀(jì)70年代開始出現(xiàn)了人因工程(human factors engineering)研究，認(rèn)為人的原因是事故發(fā)生的主要貢獻(xiàn)因素。研究顯示，當(dāng)今世界工業(yè)企業(yè)事故中，約有85%直接或間接源于人的因素;國內(nèi)核工業(yè)事故中約有70%與人因有關(guān)[1];來自航空領(lǐng)域的統(tǒng)計資料均表明，人因是導(dǎo)致飛行事故和事故征候的主要原因，至少有70% ～80%的事故與事故征候都是由人因所造成[2]。據(jù)統(tǒng)計，日本1969年制造業(yè)歇工8天以上的事故中，人的不安全行為發(fā)生的占96%，機械物質(zhì)不安全狀態(tài)產(chǎn)生的占91%[3]。而在1980年制造業(yè)的事故統(tǒng)計，在因事故傷亡的106 162人中，大約有90%是由人為失誤造成的[4]。

但是，需要引起注意的是，在復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)中，安全不僅取決于它自身的技術(shù)水平，還極大地取決于它與個人、班組、組織和環(huán)境的協(xié)調(diào)程度[5]。切爾諾貝利核泄漏事故發(fā)生后，安全文化作為組織因素和社會因素的關(guān)鍵表征開始進(jìn)入安全控制研究視野，組織錯誤成為安全管理研究的新動向。

本文從對人因事故的組織特征分析入手，總結(jié)了當(dāng)前安全控制的缺陷以及不良安全文化對組織安全的影響，在此基礎(chǔ)上，提出了安全文化改善的建議。

1 人因事故的組織特征研究述評

早期對于人因事故的研究主要集中于對員工個體行為的關(guān)注，自 Heinrich于1931年提出“人誤”理論以來，研究者相繼提出了“不安全性格”、“不安全人”以及“事故傾向人”等觀點，認(rèn)為遺傳在操作者個體的行為原因中占有舉足輕重的作用。但是，隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)非個人因素在人員的行為選擇上留有明顯的痕跡，20世紀(jì)70年代Bird等人修訂了Heinrich的“多米諾骨牌”理論，提出了新的“多米諾骨牌”理論，認(rèn)為缺乏對情境的管理控制是事故的根因(root causes)。之后，Turner提出了人造災(zāi)難的理論(Man－Made Disaster Model)，強調(diào)組織信念和規(guī)范對理解組織安全的作用。自Reason1990年提出潛在失效(latent failures)和“貢獻(xiàn)因素”的概念后，人們開始轉(zhuǎn)向了對組織因素的深入探討，圍繞諸如組織錯誤、安全文化、安全氛圍等概念的研究都獲得了大量的成果?，斎鹂说热搜芯堪l(fā)現(xiàn)，安全政策的落實、正確的安全管理和安全促進(jìn)活動，以及在設(shè)計安全程序時是否采納員工的意見對于安全影響最大。Wagenaar等人認(rèn)為人誤是人誤環(huán)境的函數(shù)，操作者所處的物理環(huán)境，特別是組織環(huán)境中的不良因素導(dǎo)致了人誤概率的提高[6]。Reason也提出，人誤是結(jié)果(consequence)而不是原因(cause)，是組織因素導(dǎo)致了人誤發(fā)生，并且從組織因素、局部因素和不安全行為的貢獻(xiàn)的角度定義了組織事故的概念。上述研究成果說明了安全控制不僅要關(guān)注人誤與違章的個體原因，更要關(guān)注人誤與違章現(xiàn)象背后的組織原因和社會原因，即文化層面的原因。

2 剛性管理的有限性及其負(fù)面影響

目前，與國外復(fù)雜技術(shù)系統(tǒng)中安全事故的本質(zhì)原因的研究取得的豐碩成果相背離，國內(nèi)企業(yè)一般仍通過剛性管理實現(xiàn)對員工單獨的個體行為的控制來防止人誤與違章的發(fā)生。剛性管理可以分為通過制訂技術(shù)規(guī)程框架員工的操作行為，通過懲罰傾向的制度體系確保員工對技術(shù)規(guī)程的遵守。毋庸諱言，近年來，剛性管理在安全控制取得了引人注目的成效。但是，隨著時間的推移和員工綜合素質(zhì)的提高，這種剛性管理的弊端也日益顯現(xiàn)，而這一點正在成為安全管理人員的困惑。

首先，盡管組織總是努力制訂最為完善的技術(shù)規(guī)程和規(guī)章制度，但是事實上，再詳盡的安全規(guī)程和規(guī)章制度也無法窮盡所有可能發(fā)生的意外情況的處理，生產(chǎn)中會遇到很多的新問題難以用已經(jīng)制定好的規(guī)程來解決，問題總是先于解決辦法而出現(xiàn)，而一旦缺少例行的辦法，員工便會要么放棄處理，要么尋找省時省力的捷徑來處理問題，而這種捷徑往往會與安全相背離。

其次，長期推行懲罰性的制度體系容易引起員工與管理人員之間的抵觸，這種情緒顯然對安全有著顯著的負(fù)面作用。美國國家航天局調(diào)查表明，70%以上的客機事故都或多或少地涉及人為失誤，而且大多數(shù)這類失誤的起因都不是技術(shù)上的缺陷，而是由于在溝通、合作和決策等方面出了問題[7]。Amalberti從對航空事故的分析中發(fā)現(xiàn)，反抗權(quán)威、沖動、不情愿屈從外部控制等不良態(tài)度和氣氛常常妨礙這種重要的理解和溝通[8]。再次，員工的違章行為往往是環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)，是人與系統(tǒng)的交互產(chǎn)生的結(jié)果，組織文化是員工行為最根本的原因。剛性管理只關(guān)注到了表層的原因，而未關(guān)注到根本的原因，因此難以從源頭上采取系統(tǒng)的安全控制方案促進(jìn)安全績效的提升。

3 不良安全文化對系統(tǒng)安全的負(fù)面影響

傳統(tǒng)安全管理理論習(xí)慣于從人、機、環(huán)、管四個并列的方面去尋找原因。事實上，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全條件都是管理缺陷的外化，而任何事故都可以追溯到管理上的原因，而文化又是種種直接原因和間接原因的根本原因。也可以說，人、機、環(huán)是花和果，管理缺陷是根，文化就是根生長的泥土。

Reason總結(jié)出不良安全文化影響系統(tǒng)安全的三條途徑:首先，不良安全文化增加了管理失效導(dǎo)致的系統(tǒng)安全防御的缺陷，比如不充分的培訓(xùn)、不良溝通、程序不當(dāng)?shù)葐栴}，而且，不良安全文化還會“鼓勵”人們不遵守規(guī)章制度;其次，管理人員沒有全面理解操作錯誤給安全防御措施帶來的負(fù)面影響，這會導(dǎo)致在維修、檢修、校準(zhǔn)安全設(shè)備時出現(xiàn)失誤，此外，忽視出現(xiàn)緊急情況的培訓(xùn)也會導(dǎo)致安全防御潛在失效;再次，最危險的是對于安全縱深防御系統(tǒng)中眾所周知的缺陷不愿預(yù)先處理[9]。于廣濤、王二平在對某石油化工廠的事故致因研究中得到了不良安全文化的特征:較低水平的管理對安全的承諾、較差的安全遵守、缺乏應(yīng)急管理的有效措施、溝通與協(xié)調(diào)障礙[10]。文化是組織長期的行為習(xí)慣，不良的安全文化從根本上腐蝕著系統(tǒng)安全管理的根基，因此，安全文化的優(yōu)化才是本質(zhì)安全管理體系得以構(gòu)建的最根本的問題。

4 企業(yè)安全文化持續(xù)改善的路徑建議

4.1 加強對企業(yè)管理層安全文化理論培訓(xùn)的力度

安全文化自濫觴于前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸泄漏事故以來，因其對事故致因本質(zhì)的解讀得到安全界的關(guān)注，繼而進(jìn)入安全控制研究視野。學(xué)者們對安全文化在復(fù)雜社會系統(tǒng)中對安全的影響進(jìn)行了廣泛而深刻的研究，逐漸形成了較為完善的理論體系，對于企業(yè)進(jìn)行安全文化建設(shè)實踐具有重要的指導(dǎo)作用。但是，在國內(nèi)，作為新生事物的安全文化還尚未為企業(yè)安全管理人員所熟知。需要各級監(jiān)管部門搭建各種平臺，推進(jìn)企業(yè)安全文化基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)。鑒于對安全文化建設(shè)對安全事故控制效果的認(rèn)知和肯定，國家安全監(jiān)管總局于2010年1月14日下發(fā)文件《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于開展安全文化建設(shè)示范企業(yè)創(chuàng)建活動的指導(dǎo)意見》，要求通過大力加強企業(yè)安全文化建設(shè)，促進(jìn)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化從業(yè)人員的安全意識，建立健全安全生產(chǎn)長效機制，提升企業(yè)安全管理水平，實現(xiàn)本質(zhì)安全，有效遏制重特大事故發(fā)生。企業(yè)進(jìn)行安全文化建設(shè)的前提當(dāng)然在于首先要了解安全文化的內(nèi)涵以及安全文化建設(shè)的步驟和方案，遺憾的是，在對省級安全文化建設(shè)示范企業(yè)評審的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)企業(yè)的安全主管以及廠長、礦長、經(jīng)理沒有參加過安全文化相關(guān)培訓(xùn)，也不明白安全文化建設(shè)的意義，有些管理人員更是將“安全文化”與“安全宣教”混為一談，導(dǎo)致本單位安全文化建設(shè)示范企業(yè)創(chuàng)建僅是應(yīng)景之舉，更不可能構(gòu)建長效機制，也不可能取得顯著安全績效。因此，政府安監(jiān)部門須在全國安全文化建設(shè)示范企業(yè)創(chuàng)建的活動中，抓好省、市、企業(yè)三級培訓(xùn)，普及安全文化基礎(chǔ)理論知識，助推企業(yè)進(jìn)行安全文化持續(xù)改善。

4.2 樹立以“生命至上”為核心的安全理念

安全理念是對安全工作價值判斷的體現(xiàn)，對于企業(yè)管理者而言，有什么樣的安全理念就有什么樣的決策行為;對于企業(yè)員工來說，有什么樣的安全理念就有什么樣的操作行為。因此，理念重塑是安全文化建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！鞍踩谝弧钡陌踩a(chǎn)方針旨在引導(dǎo)企業(yè)樹立“以人為本、生命至上”的安全理念。在政府層面上，強行灌輸該安全理念的做法主要體現(xiàn)于對安全生產(chǎn)事故的處理，一是對企業(yè)管理人員的嚴(yán)格追責(zé)，二是對遇難員工的高額賠付?！秶鴦?wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》提出“企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)班子成員要輪流現(xiàn)場帶班。煤礦、非煤礦山要有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班并與工人同時下井、同時升井”，一旦出現(xiàn)重特大安全生產(chǎn)事故，則要“強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實和責(zé)任追究”。2010年，河南省高級人民法院終審判處致76人死亡的平頂山新華四礦礦難礦長死緩，開啟了我國以“以危險方法危害公共安全罪”追究礦難事故礦主責(zé)任的先河。此外，該文件規(guī)定對因生產(chǎn)安全事故造成的職工死亡，一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計算。2012年24日，貴州響水礦難遇難礦工獲得103.6萬的高額賠付。雖然生命的價值難以用金錢來計算，但此舉足可證明國家通過高額賠付敦促企業(yè)管理人員承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任，創(chuàng)造安全工作環(huán)境，確保從業(yè)人員生命健康的決心。

企業(yè)安全理念體系分為核心理念與基本理念兩部分，核心理念彰顯企業(yè)的安全追求，主要包括安全價值觀、安全使命、安全愿景、安全目標(biāo)等;基本理念課覆蓋企業(yè)安全生產(chǎn)的各個方面，包括安全培訓(xùn)理念、安全檢查理念、安全操作理念等。安全理念體系構(gòu)建之后，須做全覆蓋式的持續(xù)宣貫方可逐漸為全員接受，內(nèi)化為其個人的觀念和態(tài)度，外化為規(guī)范的行為表現(xiàn)。

4.3 完善正激勵導(dǎo)向的安全管理制度體系

制度是利用人性弱點設(shè)計的規(guī)則，任何制度都是基于管理者對管理對象人性的假設(shè)進(jìn)行設(shè)計的。上世紀(jì)20年代，西方國家的企業(yè)基于對工人“經(jīng)濟人”的人性假設(shè)，認(rèn)為工人進(jìn)入工廠僅是為了多掙錢，而制訂了“胡蘿卜加大棒”的制度體系，遵守企業(yè)的要求就給予經(jīng)濟獎勵，否則就給予處罰;30年代，基于對員工“社會人”的人性認(rèn)識，注意到員工不僅注重經(jīng)濟收入，還希望獲得尊重，開始注重員工自身的發(fā)展，提供培訓(xùn)和參與管理機會。之后的“復(fù)雜人”和“自我實現(xiàn)人”的人性認(rèn)識，促成了企業(yè)文化管理的制度體系。但是，目前在我們國家的企業(yè)管理當(dāng)中，管理更多地停留在“胡蘿卜加大棒”的管理階段，而且更多是傾向于負(fù)激勵。員工長期處于負(fù)激勵導(dǎo)向的安全管理制度體系下，就會情緒低落，或因擔(dān)心受罰心理上承受巨大壓力，被罰之后又因經(jīng)濟損失處于懊惱之中，不利于安全操作。因此，企業(yè)有必要在認(rèn)清員工均有趨利避害，努力向上的愿望之后，變負(fù)激勵的安全管理制度導(dǎo)向為正激勵的安全管理制度導(dǎo)向，將經(jīng)濟鼓勵、精神鼓勵等傳統(tǒng)正激勵制度內(nèi)容與獲得更多權(quán)利(知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、建議權(quán)等)、參加安全培訓(xùn)、參與安全管理、設(shè)計職業(yè)規(guī)劃、暢通發(fā)展渠道等前沿的安全管理制度來激發(fā)員工對企業(yè)的認(rèn)同感以及奮發(fā)向上的意愿。

4.4 探索帶有柔性管理色彩的前沿行為安全管理工具

針對剛性管理而言，柔性管理主要指非懲罰性的管理方式，通過溝通、參與、協(xié)作、討論等方式引導(dǎo)和約束員工的行為，使之逐漸養(yǎng)成安全行為習(xí)慣。強硬的剛性管理容易出現(xiàn)交流缺陷和下級過度相信上級的意見、觀點、決策工作，從而忽略現(xiàn)實中存在的缺陷，并最終導(dǎo)致事故發(fā)生。2003年12月23日重慶開縣天然氣井噴事故中，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人要求換下卸壓閥并告知現(xiàn)場技術(shù)員，現(xiàn)場技術(shù)員未表示異議(交流缺陷，組織管理因素和資源任務(wù)的缺陷)，導(dǎo)致起鉆發(fā)生井噴時無法控制，釀成世界天然氣開采歷史上史無前例的死亡243人特大惡性責(zé)任事故。

實踐證明，崗位危險互助分析與行為安全互察等一系列帶有柔性色彩的行為安全管理工具對員工安全行為習(xí)慣的培養(yǎng)具有良好的效果。崗位危險互助分析主要在相同工種或同一區(qū)域工作的人員中開展，小組成員共同查找人、機、環(huán)、管方面的隱患，實現(xiàn)風(fēng)險信息共享;通過頭腦風(fēng)暴的方法確定消除和控制隱患的方法以及專項小預(yù)案的編制和演練，完善基層安全風(fēng)險管理體系，提升安全控制水平。行為安全互察管理工具首先將可能導(dǎo)致員工受到傷害的因素分為個人健康(生理、心理)、個體防護(hù)、工作環(huán)境、現(xiàn)場應(yīng)激反應(yīng)、工具設(shè)備運用等類別，然后逐項細(xì)化做成觀察卡，安全管理人員、現(xiàn)場安全檢查員以及操作小組員工皆可持卡觀察現(xiàn)場從業(yè)人員行為，發(fā)現(xiàn)危險行為現(xiàn)場與行為者進(jìn)行溝通，分析該行為的損害性后果以及做出該行為的直接原因，查找管理上的缺陷，一起提出安全建議。上述柔性安全管理工具體現(xiàn)了對操作的尊重與關(guān)愛，實現(xiàn)了“以人為本”的安全管理理念，贏得了基層員工的認(rèn)可，激發(fā)了操作者對安全事務(wù)的參與與安全責(zé)任的承擔(dān)，在安全文化建設(shè)過程中發(fā)揮了較佳效果。

5 結(jié)語

安全文化建設(shè)是一個系統(tǒng)工程，在安全文化建設(shè)中要注意避免急躁情緒，組織成員的價值觀和態(tài)度是經(jīng)過較長時間形成的，要改變這些穩(wěn)固的特征需要一個長期的規(guī)劃進(jìn)行持續(xù)改善。

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