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    10例區(qū)域性肝切除聯(lián)合脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后急性門靜脈栓塞患者的護理

    2014-03-31 03:29:18王淑靜王舟翀石春鳳
    護理學(xué)報 2014年19期
    關(guān)鍵詞:腹水門靜脈醫(yī)囑

    王淑靜,付 雍,李 娜,王舟翀,石春鳳

    (第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科,上海200438)

    急性門靜脈栓塞(portal vein thrombosis,PVT)形成是門靜脈高壓癥患者行脾切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性[1],栓塞會使門靜脈壓力進(jìn)一步升高,不但產(chǎn)生難治性腹水,也可反復(fù)出現(xiàn)上消化系統(tǒng)大出血,嚴(yán)重者因腸道靜脈回流發(fā)生障礙,出現(xiàn)腸壁缺血壞死、導(dǎo)致腹膜炎、休克甚至死亡,病死率高達(dá)50%[2]。故術(shù)后嚴(yán)密觀察,及早發(fā)現(xiàn)病情變化,明確病因盡早干預(yù),采取積極有效的治療護理措施對降低病死率具有重要意義。回顧性分析我院2012年3月—2014年3月收治的10例行區(qū)域性肝切除聯(lián)合脾切除+門奇靜脈斷流術(shù)后患者發(fā)生急性PVT的原因及處理措施,總結(jié)其術(shù)后護理經(jīng)驗,報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組10例,男4例,女6例,年齡38~61歲。所有患者均為原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓合并脾功能亢進(jìn),其中7例胃鏡提示食管胃底靜脈曲張,6例有過上消化道出血史,2例合并糖尿病。腫瘤位于左外葉2例,右后葉4例,右前葉2例,尾狀葉1例,左右葉多發(fā)者1例。肝功能Child A級7例,Child B級3例。10例患者B超示門靜脈寬度在1.2 cm以上。

    1.2 方法 10例患者均采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉,經(jīng)口氣管插管,采用傳統(tǒng)上腹部人字型切口開腹,行區(qū)域性肝切除聯(lián)合脾切除+門奇靜脈斷流術(shù),術(shù)中阻斷第一肝門,術(shù)中均行門靜脈癌栓取栓治療。

    1.3 結(jié)果 全組術(shù)后發(fā)生急性PVT的時間:術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生者有2例,術(shù)后7 d以上者有8例。發(fā)生急性PVT10例患者均表現(xiàn)為不同程度的腹脹、腹痛、發(fā)熱,1例出現(xiàn)腸壞死。應(yīng)用抗凝、溶栓、擴血管、增加血容量治療等綜合處理,治療成功8例,死亡2例(均為術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生PVT患者)。

    2 護理

    2.1 血栓性腸梗阻、腸壞死的護理 經(jīng)脾動脈流入脾靜脈的血量極少,同時,脾切除術(shù)后脾靜脈呈一盲端,血流易形成湍流,術(shù)中鉗夾、擠壓造成脾靜脈內(nèi)膜損傷,膠原纖維暴露,激活凝血系統(tǒng),促使血小板粘附,加之靜脈壁病理改變等原因,易促進(jìn)血栓形成,并向門靜脈主干方向蔓延[3],使門靜脈壓力進(jìn)一步升高導(dǎo)致門靜脈回流受阻,門靜脈系統(tǒng)回流障礙導(dǎo)致腸壁壓力升高、淤血、水腫,進(jìn)而導(dǎo)致血栓性腸梗阻、腸壞死。而腸道作為機體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素儲存體,正常情況下,生理功能完整的腸黏膜對腸道中的細(xì)菌和內(nèi)毒素構(gòu)成屏障作用[4],但在腸道嚴(yán)重缺血、缺氧時,腸黏膜屏障受到破壞,造成功能降低,使得腸道內(nèi)菌群移位,內(nèi)毒素及產(chǎn)氣細(xì)菌大量滋生,導(dǎo)致患者腸蠕動消失、上腹部膨隆、明顯腹脹,嚴(yán)重時出現(xiàn)血栓性腸梗阻、腸壞死。本組10例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛。護理要點:予禁食,留置胃管,持續(xù)胃腸減壓;予嗎丁啉、乳果糖口服液、胃腸動力藥胃管內(nèi)注入2次/d,注藥后夾畢胃管1 h;鼓勵患者早期下床活動,病情不允許下床活動者,每日床上抬臀100次,腹脹較嚴(yán)重者行中醫(yī)針灸療法,改善胃腸動力,予腹部外敷芒硝以減輕腹脹;腹脹持續(xù)者予輕質(zhì)液狀石蠟油30 mL不保留灌腸1次/d。經(jīng)積極治療與護理,9例患者腹脹、腹痛得到控制并恢復(fù)正常,1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻并腸壞死,該患者術(shù)后第5天予進(jìn)半流質(zhì)后出現(xiàn)腹脹,遵醫(yī)囑給予口服嗎叮啉、不保留灌腸后,腹脹持續(xù)存在并伴有食欲減退、泛酸、嘔吐。查體示:腹部高度膨隆,未見腸型和胃腸蠕動波,叩診呈鼓音,聽診未聞及腸鳴音,移動性濁音陽性。術(shù)后第7天查大便隱血(+++),考慮腸壞死出血,積極配合醫(yī)生搶救,遵醫(yī)囑予立止血2 KU靜脈注射、2 KU肌內(nèi)注射,云南白藥粉膠囊500 mg、5%碳酸氫鈉注射液100 mL+凝血酶凍粉2 000 IU胃內(nèi)注射 1次/8 h×3 d,注藥畢夾畢胃管1 h。用藥期間及時復(fù)查大便常規(guī)及隱血結(jié)果。腹部立位片示:高位小腸不全梗阻可能,小腸不全梗阻,結(jié)腸梗阻。于術(shù)后第14天請外院血管外科會診考慮:門靜脈血栓腸梗阻、腸壞死,經(jīng)積極治療40 d后,梗阻稍有好轉(zhuǎn),但家屬放棄治療,于出院后15 d死亡。

    2.2 感染性休克的護理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大,尤其是脾切除術(shù)中易損傷胰尾,導(dǎo)致胰漏,如處理不及時,可進(jìn)一步導(dǎo)致并加重腹腔感染。嚴(yán)重時出現(xiàn)感染性休克[5],又稱膿毒性休克,是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征,發(fā)病時血流分布異常,血管反應(yīng)性降低[6]。本組10例患者術(shù)后均出現(xiàn)白細(xì)胞升高,術(shù)后密切觀察生命體征、血氧飽和度的變化,定期監(jiān)測血常規(guī),根據(jù)血常規(guī)及時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。本組1例出現(xiàn)感染性休克,該患者術(shù)后第5天出現(xiàn)感染性休克前兆,表現(xiàn)為血壓降低,為60/20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 心率增快(139次/min),血氧飽和度下降(90%),意識不清,煩躁不安,四肢發(fā)涼,尿量減少至10~15 mL/h。當(dāng)時血常規(guī):白細(xì)胞41.84×109/L、血紅蛋白73 g/L、血小板97×109/L,血生化:鈉 121 mmol/L,鉀 6.13 mmol/L。血淀粉酶388 U/L,腹液淀粉酶為12 U/L,考慮感染性休克,積極配合醫(yī)生予靜脈滴注廣譜高效抗菌藥物抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂,禁食禁水,予醋酸奧曲肽皮下注射抑制胰酶分泌,并保持腹腔引流管通暢。予持續(xù)心電監(jiān)護,面罩吸氧,氧流量為10 L/min,監(jiān)測中心靜脈壓2.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),同時立即開通頸內(nèi)靜脈雙腔通路,一路予羥乙基淀粉1 000 mL、平衡液500 mL快速靜滴,另一路予10%葡萄糖250 mL+鹽酸多巴胺160 mg由微量泵以20 mL/h泵入。經(jīng)上述處理,患者1 h后病情穩(wěn)定,升壓藥物持續(xù)維持狀態(tài)下血壓波動在(86~91)/(46~55)mmHg,心率 125~130 次/min,血氧飽和度為 98%~100%, 中心靜脈壓為 6.5~9.0 cmH2O,尿量>20 mL/h,四肢變暖。3 d后患者停用升壓藥物,病情穩(wěn)定,體溫逐步得到控制,血常規(guī)恢復(fù)正常,術(shù)后25 d順利出院。

    2.3 肝功能衰竭 本組10例患者因有多年乙型肝炎肝硬化病史,肝功能受損明顯,術(shù)后PVT形成后,使門靜脈高壓進(jìn)一步加重,肝臟灌注血流減少,表現(xiàn)為黃疸、腹水,甚至意識發(fā)生變化,出現(xiàn)說話吐字不清、煩躁不安、嗜睡,肝昏迷。本組1例患者術(shù)后第3天總膽紅素升至145 μmol/L,皮膚、尿液深黃,并出現(xiàn)嗜睡癥狀,遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松5 mg,1次/d×3 d,輸注人血白蛋白 20 g,1 次/d×3 d,以及抗肝昏迷治療和護理3 d后,肝功能逐步恢復(fù),患者意識清楚。本組另1例患者在術(shù)后初期出現(xiàn)頑固性腹水,每日腹腔引流出淡黃色腹液2 500~3 000 mL,每次放腹水不超過3 000 mL,予半臥位,監(jiān)測腹圍1次/d,每日測量腹圍時腹部做好標(biāo)志,定時間、定部位、定體位,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑予每日靜脈滴注20%白蛋白10~20 g,白蛋白輸注完畢后予呋塞米40~60 mg靜脈推注,經(jīng)治療后腹水得到控制,但患者術(shù)后9 d出現(xiàn)意識變化,并進(jìn)一步加重進(jìn)入肝昏迷期,表現(xiàn)為煩躁、嗜睡,逐步進(jìn)入淺昏迷、深昏迷,查肝功能總膽紅素及血氨增高,遵醫(yī)囑給予杜密克60 mL灌腸,3次/d;給予精氨酸、谷氨酸鈉、門冬氨酸-鳥氨酸、瑞甘、極化液等保肝藥物靜脈滴注?;颊呋杳云陂g,予持續(xù)低流量吸氧,保持呼吸道通暢,加強口腔護理2次/d,會陰護理2次/d,防止感染,預(yù)防壓瘡予翻身叩背1次/2 h,保持床單清潔、平整、干燥,保持皮膚清潔,經(jīng)治療45 d后患者病情未好轉(zhuǎn),家屬主動放棄治療,出院4 d后死亡。

    2.4 腎功能衰竭 本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭,表現(xiàn)為少尿、血肌酐水平明顯升高。分析原因:(1)腹腔感染,各種病原菌及產(chǎn)生的毒素?fù)p害腎實質(zhì)及腎小管上皮細(xì)胞,進(jìn)一步加重腎臟損害;(2)術(shù)中因失血引起腎血流減少損傷腎小管[7];(3)術(shù)后大量腹水,因大量腹水使腹壓升高,An等[8]研究發(fā)現(xiàn),腹內(nèi)壓超過18 mmHg是導(dǎo)致腎功能不全的一個獨立危險因素。護理要點:術(shù)后留置尿管,準(zhǔn)確記錄24 h尿量;監(jiān)測中心靜脈壓的變化,量出為入,見尿補鉀;定時監(jiān)測腎功能及生化指標(biāo);會陰護理2次/d,防止尿路感染。本組2例患者出現(xiàn)肌酐升高者遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL+前列地爾10 μg靜脈滴注1次/d,前列地爾即前列腺索E1,可擴張腎血管,增加腎血流量,抑制炎性反應(yīng),修復(fù)腎損傷,調(diào)節(jié)水鈉平衡等,很適用于對急性腎功能衰竭的治療[9]。遵醫(yī)囑予小劑量多巴胺經(jīng)單路靜脈通道微量泵泵入,以改善和治療急性腎功能衰竭,用藥過程中密切觀察血壓的變化。術(shù)后嚴(yán)格記錄24 h出入量,監(jiān)測中心靜脈壓的變化,量出為入,見尿補鉀,密切監(jiān)測患者生化指標(biāo)及腎功能,2例患者在積極治療及護理后,腎功能逐漸恢復(fù),均順利出院。

    2.5 發(fā)熱護理 本組10例患者術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱,多在午后出現(xiàn),體溫38.2~39.3℃,分析原因:(1)感染性發(fā)熱。胸部正位片發(fā)現(xiàn)左下肺炎癥,提示肺部感染;腸梗阻、腸壞死導(dǎo)致細(xì)菌移位,行血及腹水細(xì)菌培養(yǎng)提示腹腔內(nèi)糞腸球菌及霉菌感染;胰漏導(dǎo)致胰液侵蝕腹腔臟器進(jìn)一步導(dǎo)致的腹腔感染;(2)脾熱。脾切除術(shù)后脾床周圍組織的充血水腫引起的術(shù)后吸收熱。文獻(xiàn)報道[10],發(fā)熱后給予吲哚美辛治療效果較好,本組患者常規(guī)予吲哚美辛栓33 mg每日14:00納肛,監(jiān)測體溫1次/4 h,對于感染引起的發(fā)熱遵醫(yī)囑靜脈滴注敏感抗菌藥物治療,并延長用藥時間,體溫高于38.5℃或寒戰(zhàn)時,行血培養(yǎng)或腹液培養(yǎng),積極尋找感染源,行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整藥物方案。同時向患者及家屬解釋發(fā)熱的原因,以減輕患者的緊張心理?;颊唧w溫降至正常后及時更換衣服和床單,保持患者的舒適。

    2.6 疼痛護理 本組10例患者術(shù)后均采用靜脈自控止痛泵,72 h泵完撤除,但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,尤其是出現(xiàn)急性PVT后,由于腸道急性缺血、痙攣,導(dǎo)致術(shù)后仍有不同程度的疼痛感,6例患者需要使用嗎啡、山崀菪堿等藥止痛。在護理上,患者入院當(dāng)天及術(shù)前1 d責(zé)任護士詳細(xì)介紹視覺模擬評分法[11]的評估標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后根據(jù)患者對疼痛的主訴按其評分≥6分,且排除患者腹腔內(nèi)出血及腹膜炎等并發(fā)癥后,均予鹽酸嗎啡注射液(10 mg皮下注射)聯(lián)合山崀菪堿(10 mg肌內(nèi)注射)對癥處理,同時給予必要的解釋及安慰,減少患者緊張與焦慮,30 min后患者疼痛得到明顯緩解,疼痛評分均降為1分。

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