經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診斷與治療冠心病的進(jìn)展研究

魏傳中 陳麗娟

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院 湖北荊州 434000

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診斷與治療冠心病的進(jìn)展研究

魏傳中 陳麗娟

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院 湖北荊州 434000

近年來，隨著介入治療技術(shù)、器械的不斷發(fā)展與推廣，在冠心病診斷與治療中普遍采用經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PCI)，傳統(tǒng)PCI主要經(jīng)股動(dòng)脈途徑，但是長(zhǎng)期實(shí)踐研究分析該方法成功率低、并發(fā)癥多等缺陷。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑實(shí)施PCI手術(shù)經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，其具有適應(yīng)癥廣、手術(shù)成功率高、患者疼痛感較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者針對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診療冠心病進(jìn)行長(zhǎng)期臨床研究，本文將選取國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果進(jìn)行綜述。

冠心病;介入診療;橈動(dòng)脈;進(jìn)展

目前，國(guó)內(nèi)外在冠心病治療中主要采取三種治療方案，即:保守治療、介入手術(shù)(PCI)、心臟塔橋手術(shù)。目前，在介入治療中分為經(jīng)股動(dòng)脈途徑、橈動(dòng)脈途徑兩種，其中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診治冠心病最早是1989年Campeau(加拿大)首先提出，之后經(jīng)過國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的臨床實(shí)踐應(yīng)用，其在冠脈造影診斷和冠脈介入治療中的優(yōu)越性與可行性被普遍認(rèn)可，由此成為目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于冠心病治療的術(shù)式之一［1］。

1 手術(shù)適應(yīng)證選擇

相關(guān)研究資料顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療主要適用于橈動(dòng)脈搏動(dòng)較好且經(jīng)Allen試驗(yàn)顯示呈陽性者。慎重選擇或者不適合選用情況主要有以下幾類:若高齡冠心病患者的病情相對(duì)比較復(fù)雜時(shí)，則需要充分考慮橈動(dòng)脈介入治療時(shí)指引導(dǎo)管的支撐能力，因此建議謹(jǐn)慎選用;對(duì)于橈動(dòng)脈細(xì)小、體形瘦小患者而言，若采用該介入方式則極易出現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷或者閉塞;若患者在治療中需要實(shí)施冠脈內(nèi)斑塊定向旋切術(shù)、冠脈內(nèi)旋磨術(shù)、對(duì)吻支架術(shù)者，由于導(dǎo)管的直徑相對(duì)比較大，因此也不太適合選用;對(duì)于部分危重患者，若術(shù)中需要經(jīng)股靜脈、動(dòng)脈置入臨時(shí)起搏器或者IABP導(dǎo)管者建議不選用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療。

2 橈動(dòng)脈穿刺方法及要點(diǎn)

2.1 Allen試驗(yàn)。Allen試驗(yàn)最早是由Allen EV(1929年)首次提出的，而經(jīng)Wright I改良后成為目前使用的改良Allen試驗(yàn)法［2］。具體操作方法:將患者一側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈同時(shí)壓迫，將手抬升至心臟水平，并連續(xù)進(jìn)行伸握拳動(dòng)作，旨在大魚際肌紅色完全消退為主，之后放開尺動(dòng)脈，觀察患者手掌部顏色有白色變?yōu)榧t色的時(shí)間，若10min內(nèi)恢復(fù)者則表明掌弓循環(huán)、尺動(dòng)脈通暢性均比較好，試驗(yàn)結(jié)果呈陽性;反之則呈陰性。

2.2 血氧飽和度、體積描計(jì)術(shù)檢查。在患者一側(cè)手掌拇指上套接血氧飽和儀，第一步劑量基礎(chǔ)血氧飽和度波形，第二步壓迫檢測(cè)側(cè)橈動(dòng)脈，觀察血氧飽和度值、波形線變化情況。若患者掌弓的動(dòng)脈循環(huán)功能欠佳，則血氧飽和度、波形均出現(xiàn)明顯下降，反之動(dòng)脈循環(huán)功能良好，則血氧飽和度下降度一般小于2%，波形則保持不變或者輕度下降。

2.3 多普勒超聲評(píng)價(jià)。檢查時(shí)壓住橈動(dòng)脈，經(jīng)多普勒檢測(cè)顯示掌弓逆供血流呈藍(lán)色信號(hào)，若在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端觀察掌弓逆供血流呈紅色信號(hào)，則提示患者掌弓循環(huán)良好，若掌弓循環(huán)較差則不建議在此處實(shí)施橈動(dòng)脈介入治療。

3 介入器械操作要領(lǐng)

①穿刺方法主要采用Seldinger技術(shù)，具體方法可分為單壁穿透法、側(cè)壁穿透法，其中單壁穿透法是在鋼針(適合套管鋼針)穿過前壁并見血后再向前推進(jìn)2 mm，之后送入導(dǎo)絲;而側(cè)壁穿透法則延續(xù)Seldinger技術(shù)，將鋼針穿過前壁并出現(xiàn)回血后繼續(xù)向前1 mm，之后將鋼針撤回(當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈血時(shí)停止)，最后送入導(dǎo)絲［3］。

②橈動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺針的進(jìn)針方向必須要與橈動(dòng)脈走向保持一致，穿刺針與皮膚間的角度保持在40°左右。

③若患者多次在同一部位行PCI，在穿刺部位極易出現(xiàn)纖維瘢痕，從而使得送入動(dòng)脈鞘管顯得十分困難，此時(shí)建議對(duì)表皮及皮下通道進(jìn)行充分?jǐn)U張，或者先送入擴(kuò)張鞘管，之后再送入動(dòng)脈鞘管。

4 常見并發(fā)癥及防治

4.1 穿刺部位血管并發(fā)癥

①橈動(dòng)脈痙攣。在經(jīng)橈動(dòng)脈介入診治冠心病時(shí)橈動(dòng)脈痙攣是最常見的并發(fā)癥之一，雖然不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，但是會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感且影響手術(shù)順利實(shí)施。預(yù)防措施:①術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員可與患者進(jìn)行溝通、交流，消除患者不良心理狀態(tài)，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物;②穿刺前給予使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，置入鞘管前再次給予麻醉處理;③術(shù)前可給予擴(kuò)充血管藥物，如:維拉帕米、硝酸甘油，對(duì)于存在嚴(yán)重心動(dòng)過緩或者心功能不全者建議不選用維拉帕米。

②橈動(dòng)脈閉塞。Mauri L［4］報(bào)道，臨床實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺的閉塞率約4%。到目前為止，醫(yī)學(xué)界對(duì)于橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)病原因尚未形成統(tǒng)一意見，但是相關(guān)學(xué)者認(rèn)為可能與橈動(dòng)脈細(xì)小、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)中橈動(dòng)脈血栓等等有密切關(guān)聯(lián)。長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分橈動(dòng)脈閉塞可在術(shù)后30d左右自動(dòng)解除閉塞;若患者橈動(dòng)脈閉塞未自行消除，則可在原抗凝治療基礎(chǔ)上加用500～1000 U尿激酶溶栓，溶栓治療時(shí)間＜7d。

5 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的不足

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療不足之處注意表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①股動(dòng)脈大于橈動(dòng)脈內(nèi)徑，可能影響到高支撐力要求的復(fù)雜病變操作及多根導(dǎo)絲合并使用;②TRA介入治療過程中容易導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣或上肢動(dòng)脈扭曲、變異，而對(duì)導(dǎo)絲的通過造成影響［5］;③學(xué)習(xí)TRA技術(shù)對(duì)介入醫(yī)師的操作水平有較高的要求，而其中存在的不足會(huì)阻礙醫(yī)師TRA的選擇，要克服其缺點(diǎn)需要對(duì)介入醫(yī)師加強(qiáng)TRA技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

總之，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診治冠心病是目前最新的臨床技術(shù)之一，由于該技術(shù)可有效解決傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療的缺陷，因此備受臨床醫(yī)學(xué)者推崇。但是，在臨床經(jīng)橈動(dòng)脈途徑實(shí)施PCI時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)要點(diǎn)，根據(jù)患者實(shí)際情況學(xué)者介入器械類型并把握操作基本要領(lǐng);同時(shí)，還需要注意預(yù)防穿刺并發(fā)癥，從而提升經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診治手術(shù)的有效性，最大限度減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］沈衛(wèi)蜂.實(shí)用臨床心血管疾病介入治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版，2004:117－120.

［2］宣斌，陸曙.經(jīng)撓動(dòng)脈途徑介入診治冠心病臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(11):2001.

［3］沈澤民，方芳，韓國(guó)華.經(jīng)撓動(dòng)脈介入治療冠心病385例分析［J］.人民軍醫(yī).2011.54(1):52

［4］Mauri L，Hsieh WH，Massaro JM，et al.Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug－eluting stents［J］.N Engl J Med，2007，356(10):1020－1029.

［5］王會(huì)玖.經(jīng)撓動(dòng)脈介入治療冠心病臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(3):51－52.

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