口服潑尼松對32例原發(fā)性腎病綜合征患兒骨密度的影響

李丹

原發(fā)性腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是兒童較常見的慢性腎疾病之一，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征[1]。NS患兒腎功能正常，以潑尼松為初始治療藥物，高劑量的潑尼松(2 mg/(kg·d))能夠減少90%患兒的蛋白尿，但激素治療療程長，復(fù)發(fā)率高，常需間斷或持續(xù)應(yīng)用激素，使患兒可能發(fā)生激素的副反應(yīng)效應(yīng)[2]。目前激素對骨骼發(fā)育的影響日益受到重視，本文觀察NS患兒應(yīng)用激素治療后骨密度的變化，為臨床應(yīng)用激素治療NS提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-06/2013-03錦州市婦嬰醫(yī)院兒科收治住院的原發(fā)性腎病綜合征患兒32例，其中男20例，女12例；年齡2～10歲，平均(4.1±1.7)歲；身高(105.3±14.3)cm，體質(zhì)量(16.4±9.8)kg。另選取同期健康體檢的正常兒童32例作為對照組，男20例，女12例；年齡2～10歲，平均(4.1±1.7)歲；身高(106.7±15.8)cm；體質(zhì)量(16.7±8.9)kg。兩組在年齡、性別、身高、體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《兒科學(xué)》第8版中關(guān)于NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～10歲；(3)患兒腎功能正常；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腎炎性腎病、繼發(fā)性腎病、IgA腎病者；(2)有其他慢性疾病史者；(3)有骨折病史者。

1.5 治療方法 診斷NS后，予潑尼松口服，2 mg/(kg·d)，最高60 mg/d，分次口服，服用4～6周；繼之2 mg/(kg·d)，最高60 mg/d，隔日1次頓服，繼續(xù)用4周，以后逐漸減量，直至停藥。

1.6 觀察指標(biāo) 患兒治療前、治療后1年應(yīng)用OMNISENSE超聲骨強度儀(Sunlight，以色列)測量右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨密度。同時測定對照組兒童一年前后骨密度。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 骨密度以Z值表示，-1～1表示骨密度正常，<-1表示有骨質(zhì)疏松；百分位數(shù)等級1%～5%為重度骨質(zhì)疏松，6%～10%中度骨質(zhì)疏松，11%～25%輕度骨質(zhì)疏松[4]。

2 結(jié)果

兩組治療前后骨密度值比較見表1。

表1 兩組治療前后骨密度值比較±s，n=32)

表1結(jié)果表明，NS患兒應(yīng)用潑尼松治療前骨密度Z值與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無骨質(zhì)疏松。治療1年后，NS患兒骨密度Z值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。NS患兒出現(xiàn)輕度骨質(zhì)疏松16例(50%)，中度10例(31%)，重度2例(6%)。對照組無一例發(fā)生骨質(zhì)疏松。

3 討論

NS嚴(yán)重影響患兒的健康，易于復(fù)發(fā)，需要長期和反復(fù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療。長期應(yīng)用激素可抑制兒童生長，減少骨密度[2]。NS患兒具有正常的腎功能，是用于研究激素對兒童骨密度和骨骼生長副反應(yīng)最好的臨床模型。

腎上腺皮質(zhì)激素有很多眾所周知的副反應(yīng)，包括生長障礙、代謝紊亂、庫欣氏證候群、肥胖、高血壓、血栓栓塞和感染等。在生長抑制中骨質(zhì)疏松是最重要的副反應(yīng)?；純嚎赡苓_不到正常的骨峰值質(zhì)量，除了易導(dǎo)致骨折和骨軟骨炎外，還可能有成年早期發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險[5]。目前研究認(rèn)為激素造成骨質(zhì)疏松的原因可能包括以下幾點：激素可減少胃腸鈣離子的重吸收；激素能直接抑制成骨細(xì)胞生長，而刺激破骨細(xì)胞；激素還有抗維生素D效應(yīng)，從而減少鈣吸收，而且激素可增加尿鈣排泄；鈣吸收減少和尿鈣排泄增加還能引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的重吸收。因此激素可影響骨骼生長，減少骨密度，尤其是處于生長期的兒童[6]。

既往研究發(fā)現(xiàn)口服沖擊量激素對骨骼的影響大于局部吸入激素的影響[7]，NS患兒常有復(fù)發(fā)，常需反復(fù)口服激素，本研究顯示口服激素誘導(dǎo)了骨密度的減少，提示應(yīng)重視糖皮質(zhì)激素對NS患兒骨密度的影響。兒童及青少年時期是鈣需求量相對較大的時期,也是骨骼形成的關(guān)鍵時期,兒童低骨密度嚴(yán)重影響生長發(fā)育,并使骨折風(fēng)險增加。因此加強對兒童骨質(zhì)疏松的認(rèn)知和管理,并且將其作為疾病治療計劃中密不可分的一部分是至關(guān)重要的[8]。目前研究公認(rèn)維生素D和鈣可以避免骨鹽的重吸收，NS治療中積極補充維生素D和鈣[2]。兒童時期骨密度的減少是否對成年后的骨骼有影響，易發(fā)生早期骨質(zhì)疏松和骨折，目前尚未明了，還需長期隨訪研究。

目前研究多采用X線和CT骨密度測量儀測定骨密度，其優(yōu)點是測量精確，但其對兒童有輻射危害，與之相比，本實驗應(yīng)用超聲骨密度測量儀，具有無創(chuàng)傷、快捷的優(yōu)點，避免了射線輻射對兒童的危害，是兒童骨礦含量測量更安全、方便的檢測方法。

綜上，激素可造成NS患兒骨密度減少，減輕骨質(zhì)量而發(fā)生骨折和骨痛，而且從長遠(yuǎn)看還可能導(dǎo)致成年人過早骨質(zhì)疏松，應(yīng)引起醫(yī)生和家長的足夠重視，治療中應(yīng)積極補充維生素D和鈣。超聲骨密度測量儀具有無創(chuàng)、方便的特點，有助于監(jiān)測NS患兒激素治療中骨密度的變化，為臨床干預(yù)提供依據(jù)和保障。

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(收稿日期：2014-05-23)