糖皮質激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的劑量探討

吳南輝，許赤多，趙 玲，黃義鴻，宣 璇

(深圳市第二人民醫(yī)院風濕免疫科，廣東 深圳 518000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種典型的自身免疫性疾病，通過對自身細胞的識別殺傷而致病。研究發(fā)現，SLE的發(fā)病與多種因素有關，包括遺傳、免疫、內分泌等[1-3]。針對SLE的治療主要是采用糖皮質激素等免疫抑制劑，但糖皮質激素有嚴重的不良反應，對機體傷害大[4]，可嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。因此，探討安全有效的糖皮質激素治療劑量意義重大，本研究通過分析88例SLE患者的治療過程，以探討糖皮質激素治療SLE的理想劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年3月至2010年2月在深圳市第二人民醫(yī)院風濕免疫科就診的88例SLE患者作為研究對象，均排除嚴重感染、其他風濕性疾病及其他影響骨代謝的疾病。將研究對象按照隨機數字表法分為高、中、低劑量組。高劑量組31例，其中男2例、女29例，年齡24～45(34.2±8.6)歲；中劑量組30例，其中男4例、女26例，年齡25～46(35.1±8.8)歲；低劑量組27例，男1例、女25例，年齡26～47(35.6±9.3)歲，三組患者的性別、年齡等一般資料的比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，并經醫(yī)院倫理委員會批準，且患者對研究方法知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.2治療方法 高劑量組在疾病初期采用甲潑尼龍沖擊治療，500～1000 mg/d，連續(xù)沖擊治療3 d后改為口服1 mg/(kg·d)，治療8周后，劑量每周遞減10%～20%直至控制口服劑量<10 mg；中劑量組：潑尼松80 mg/d，4～8周后按每周5 mg減量至維持量；低劑量組：潑尼松治療第1周劑量為40 mg/d，第2周30 mg/d，之后逐漸減量至維持量。各組患者均在病情穩(wěn)定后維持最低劑量6個月以上。三組患者糖皮質激素用量以潑尼松為標準進行換算，高劑量組累積劑量為(17.25±3.50) g，中劑量組累積劑量為(14.01±6.40) g，低劑量組累積劑量為(11.64±4.20) g。

1.3檢測指標 血清甲狀旁腺激素(parathormone，PTH)水平的測定采用酶聯免疫法，試劑購自美國DSL公司，批號：B201008156；血清鈣的測定采用美國Beckman公司生產的 LX20全自動生化儀；骨密度測定：采用美國CE公司生產的iDXA骨密度儀對Wards三角區(qū)進行骨密度測定，根據骨密度大小分為3個等級，骨量正常：骨密度減少<正常值1倍標準差；骨量減少：骨密度減少在1～2.4倍標準差；骨質疏松：骨密度減少≥2.5倍標準差，骨量減少+骨質疏松=骨損傷。

1.4療效標準 療效共分3個等級，痊愈：治療后主要臨床癥狀消失，各項檢驗指標達到正常水平；有效：治療后臨床癥狀減輕，部分檢驗指標好轉但未達治愈標準；無效：治療后臨床癥狀無改善。總有效率=(痊愈例數+有效例數)/總人數×100%。

2 結 果

2.1高中低劑量組治療SLE患者療效的比較 三組患者的療效比較差異有統(tǒng)計學意義(H=14.488，P=0.001)，高劑量組的療效與中劑量組比較無統(tǒng)計學意義(z=1.352，P=0.176)，中、高劑量組的療效顯著優(yōu)于低劑量組(z=3.720、2.141，P<0.05)(表1)。

表1 高中低劑量組治療SLE患者療效的比較 (例，%)

2.2高中低劑量組患者治療后血Ca、PTH水平及Wards三角骨密度變化的比較 治療前，三組間患者的血清Ca、PTH及骨密度水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，三組患者的血清Ca和骨密度均較治療前降低(P<0.05)，高、中劑量組血清PHT水平較治療前顯著升高(P<0.05)，低劑量組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，三組間血清Ca水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中低劑量組與中、高劑量組比較具有統(tǒng)計學意義(q=4.119，7.835，P<0.05)，高劑量組與中劑量組比較，差異有統(tǒng)計學意義(q=3.790，P<0.05)；三組間血清PTH水平比較差異有統(tǒng)計學意義(F=7.461，P<0.01)，其中低劑量組與高、中劑量組比較具有統(tǒng)計學意義(q=5.164、3.412，P<0.05)，高劑量組與中劑量組比較，差異有統(tǒng)計學意義(q=4.038，P<0.05)；三組間Wards三角骨密度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，高劑量組顯著低于中劑量組(q=3.184，P<0.05)和低劑量組(q=4.027，P<0.05)，而中劑量組與低劑量組比較差異無統(tǒng)計學意義(q=0.922，P>0.05)(表2)。

組別例數Ca(mmol/L)治療前治療后tPPTH(ng/L)治療前治療后tP骨密度(g/cm2)治療前治療后tP高劑量組312.31±0.132.01±0.11?9.809<0.0515.4±4.821.4±5.2?4.721<0.050.88±0.140.70±0.18?3.174<0.05中劑量組302.29±0.122.09±0.12?6.455<0.0515.3±4.717.9±4.2?2.259<0.050.90±0.150.80±0.162.497<0.05低劑量組272.28±0.102.18±0.123.327<0.0515.8±5.116.8±4.90.735>0.050.91±0.150.83±0.182.218<0.05F0.49215.3470.0837.4610.3194.566P0.6130.0000.9200.0010.7280.013

*：與低劑量組比較，P<0.05

2.3高中低劑量組患者治療后骨密度測定 高、中、低劑量組骨損傷率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.901，P=0.019)，高劑量組的骨損率顯著高于中劑量組(χ2=4.504，P=0.034)和低劑量組(χ2=5.431，P=0.020)，而中劑量組與低劑量組比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.119，P=0.730)(表3)。

表3 高中低劑量組患者治療后骨密度的比較 (例，%)

3 討 論

糖皮質激素的使用劑型、使用途徑以及激素的親和力會影響SLE的治療效果[5-6]。丁春梅等[7]采用糖皮質激素治療老年哮喘急性發(fā)作發(fā)現：糖皮質激素的劑量對哮喘的療效有影響。本研究將觀察對象按劑量分組，在保證療效的基礎上探討最佳治療劑量，以期減少激素對患者造成的不良反應。

SLE患者往往需要長期、大劑量應用糖皮質激素治療[8-10]。有研究發(fā)現，大劑量激素的使用可引起骨質疏松[11-14]。糖皮質激素通過與β受體結合，在SLE的治療中發(fā)揮作用[15]，但這種結合容易使骨質丟失，發(fā)生骨丟失的部位主要是松質骨，如Wards三角區(qū)、腰椎，近端股骨頭也是易出現骨丟失的部位。梁九根等[16]對絕經前婦女進行研究時發(fā)現，服用糖皮質激素治療的女性SLE，其骨質疏松的發(fā)病率為42%，因此采用大劑量激素治療SLE時必須慎重。蘇家光等[17]發(fā)現：小劑量、短療程甲潑尼龍沖擊治療SLE，其療效與常規(guī)劑量并無明顯區(qū)別。因此，在保證療效的基礎上可以嘗試應用低劑量糖皮質激素治療SLE，以減輕激素對身體的損害。

本次研究發(fā)現，中劑量組[潑尼松累積用量為(14.01±6.40) g]的臨床療效與高劑量組[累積用量(17.25±3.5) g]相似(P>0.05)，但顯著高于累積用量為(11.64±4.2) g的低劑量組(P<0.05)，提示潑尼松累積用量達到14 g即可控制SLE的病情，達到滿意的療效；治療后，高劑量組血Ca、Wards三角骨密度均顯著低于中、低劑量組，血清PHT水平顯著高于中、低劑量組，提示大劑量激素應用會進一步增加骨損傷率，本研究發(fā)現中、低劑量組具有相似的骨損傷率(P>0.05)，說明潑尼松累積用量達14 g時既能起到治療作用又可降低骨損傷率。

骨損傷的發(fā)生是一個長期的過程，所以對糖皮質激素造成的骨損傷需要進行長期追蹤。有專家發(fā)現，潑尼松每日劑量>30 mg，治療3年，>10%的患者會出現脊椎及肋骨骨折，其嚴重程度與激素治療的劑量和使用時間呈正相關[18-19]。本研究由于持續(xù)時間短、且樣本量略小，雖然支持該結論，但所得結果尚需同行進一步驗證。

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