瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

黎達(dá)鋒，曾秋谷，梁華娜，黎瑤瑤

(陽江市人民醫(yī)院麻醉科,廣東 陽江 529500)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)由于其創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)逐漸成為臨床普遍應(yīng)用的手術(shù)方法[1]。該術(shù)式要求麻醉速度迅速、鎮(zhèn)靜充分而完善，術(shù)后患者蘇醒快而完全。瑞芬太尼屬于阿片受體阻滯劑，是超短時(shí)效的鎮(zhèn)痛藥物，常用于臨床快通道麻醉。其臨床優(yōu)勢(shì)在于起效迅速、消除快、停藥后患者蘇醒的時(shí)間短。而丙泊酚的優(yōu)越性在于其作為一種新型的靜脈麻醉藥，當(dāng)連續(xù)輸注時(shí)可以保證血藥濃度的穩(wěn)定、體內(nèi)無殘留等[2]。兩者聯(lián)用在日間門診手術(shù)或短小手術(shù)中比較廣泛。本研究主要觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的全憑靜脈麻醉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年8月至2013年8月在陽江市人民醫(yī)院行LC的患者220例，所有患者均為美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中男88例、女132例，年齡19～72(42.3±6.8)歲。所有患者術(shù)前進(jìn)行三大常規(guī)及心電圖、X線胸片及血常規(guī)檢查均正常。上述患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組患者110例，男45例、女65例，年齡20～72(41.9±7.7)歲；病程3～12(5.3±1.2)年。研究組患者110例，男47例、女63例，年齡19～69(43.3±5.8)歲；病程3～16(5.6±1.8)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者在手術(shù)開始前30 min均肌內(nèi)注射阿托品(安陽九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110602)0.5 mg及苯巴比妥鈉(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)：20110511)0.1 g。均給予咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110603)0.05 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)：20110401)0.2～0.25 mg/kg、羅庫溴胺(華北制藥集有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110508)0.6 mg/kg及芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110502)4 μg/mg，行靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管。研究組給予微量泵入丙泊酚6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼(西安力邦制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào)：20110312)0.2 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈注入，給予全憑靜脈麻醉。對(duì)照組采用1.5%異氟烷(上海德默醫(yī)藥科技有限公司,生產(chǎn)批號(hào)：20110408)維持麻醉。兩組患者均給予維庫溴胺(浙江仙琚制藥股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)：20110412)保持肌松狀態(tài)。實(shí)行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)，維持腦電雙頻指數(shù)值40～60。手術(shù)結(jié)束前5 min左右停藥。所有患者術(shù)后均根據(jù)情況給予新斯的明拮抗肌松藥。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者誘導(dǎo)前、氣腹前、氣腹后10 min、氣腹結(jié)束、術(shù)后的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度。觀察兩組患者術(shù)后停藥時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管及定向力恢復(fù)時(shí)間、離開恢復(fù)室時(shí)間的麻醉蘇醒情況。采用警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，觀察兩組拔管后即刻、拔管1 h、拔管4 h、離開恢復(fù)室時(shí)間的意識(shí)狀態(tài)評(píng)分。觀察并記錄術(shù)后患者的嘔吐、惡心情況等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各時(shí)點(diǎn)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)間的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度變化的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者在氣腹后10 min、氣腹結(jié)束及術(shù)后的心率和收縮壓均低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組各時(shí)點(diǎn)間舒張壓均高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者麻醉蘇醒情況的比較 研究組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開恢復(fù)室時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組LC患者各時(shí)點(diǎn)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較

表2 兩組LC患者麻醉蘇醒情況比較 (min)

2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)間意識(shí)狀態(tài)評(píng)分情況的比較 兩組患者拔管1 h、拔管4 h的意識(shí)狀態(tài)評(píng)分呈上升趨勢(shì)，離開恢復(fù)室時(shí)間又下降(P<0.05)；各時(shí)點(diǎn)間研究組在拔管后即刻、1 h、4 h、離開恢復(fù)室時(shí)間的意識(shí)狀態(tài)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組LC患者各時(shí)點(diǎn)間意識(shí)狀態(tài)評(píng)分情況比較 (分)

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 術(shù)后對(duì)照組惡心嘔吐5例，占4.5%，研究組惡心嘔吐2例，占1.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.328，P>0.05)。經(jīng)對(duì)癥治療后，不良反應(yīng)均得到緩解和消除。

3 討 論

LC由于微創(chuàng)性、并發(fā)癥少、臨床療效好及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣為開展。由于LC總時(shí)間較短，要求麻醉必須達(dá)到效果好及術(shù)后恢復(fù)清醒快等要求[3]。臨床研究表明[4-5]，瑞芬太尼作為新型的阿片受體激動(dòng)劑，在給藥后起效快，藥效消失快，體內(nèi)無蓄積，雖然具有一定的呼吸抑制作用，但是停藥后3～5 min即可自主呼吸。其作用特點(diǎn)為經(jīng)過血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，清除半衰期為3～9 min，效價(jià)強(qiáng)度高。此外，作為臨床常用的麻醉劑，還可以精確地調(diào)整劑量、預(yù)測(cè)麻醉時(shí)間、方便逆轉(zhuǎn)麻醉平衡，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)迅速等。丙泊酚具有鎮(zhèn)痛作用，且起效快、鎮(zhèn)靜充分，此外，丙泊酚具有非常良好的藥動(dòng)學(xué)特征，消除半衰期短，非常適合短小手術(shù)麻醉。兩者復(fù)合使用可以達(dá)到非常理想的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，在LC中發(fā)揮重要的作用[6]。而相比之下，傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合麻醉雖然廣泛應(yīng)用于臨床各科室的手術(shù)，但其局限性在于術(shù)后的蘇醒期較長(zhǎng)，會(huì)給患者帶來一定的安全隱患。同時(shí)會(huì)產(chǎn)生麻醉廢氣，如果得不到有效處理可能會(huì)對(duì)手術(shù)室的空氣造成污染[7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者在氣腹后10 min、氣腹結(jié)束及術(shù)后的心率低于對(duì)照組，提示全憑靜脈麻醉更利于維持患者在術(shù)中心率的穩(wěn)定。研究組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開恢復(fù)室時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，各意識(shí)評(píng)分也高于對(duì)照組。與蔣博雁[8]的結(jié)論相似。同時(shí)，也有學(xué)者就婦科腹腔鏡手術(shù)中使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉進(jìn)行臨床試驗(yàn)[9]，效果與本研究結(jié)果相近。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在LC中效果滿意、術(shù)后患者清醒快、保證麻醉深度，減輕患者的痛苦且避免手術(shù)室的空氣污染，值得臨床推廣使用。

[1] Ryu JH,Jeon YT,Hwang JW,etal.Intravenous,oral,and the combination of intravenous and oral ramosetron for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy:a randomized,double-blind,controlled trial[J].Clin Ther,2011,33(9):1162-1172.

[2] Arslan M,Ci?ek R,Kalender Hü,etal.Preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized,double-blind study[J].Curr Ther Res Clin Exp,2011,72(1):1-12.

[3] 姜小軍.硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2013,1(4):40-41.

[4] Imbelloni LE,Fornasari M,Fialho JC,etal.General anesthesia versus spinal anesthesia for laparoscopic cholecystectomy[J].Rev Bras Anestesiol,2010,60(3):217-227.

[5] 黃蘭英.丙泊酚及七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2013,20(18):29-30.

[6] Matkap E,Bedirli N,Akkaya T,etal.Preincisional local infiltration of tramadol at the trocar site versus intravenous tramadol for pain control after laparoscopic cholecystectomy[J].J Clin Anesth,2011,23(3):197-201.

[7] 于靜，趙海燕，林?；?瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全屏靜脈麻醉在老年患者急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31(15)：2413-2414.

[8] 蔣博雁.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的效果比較[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(12C):55-56.

[9] 劉煉波,何常佑.舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者中的應(yīng)[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(12)：87-89.