三級健康宣教對穿支皮瓣轉移術患者的疼痛管理

白 艷，徐曉燕,杜 棣,李 霞，凌云霞

疼痛是一種主觀感覺，伴有不愉快的情緒活動和防御反應[1]。一般在夜間或清晨，人的生理狀態(tài)處于低潮期，注意力比較集中，對疼痛反應能力較強。穿支皮瓣轉移手術創(chuàng)面大，疼痛最早發(fā)生于術后1～3 d[2]，也是皮瓣成活的關鍵時期，疼痛可加重血管痙攣而致皮瓣血流減少或血管內凝血[3]。根據(jù)疼痛管理的目標，護士分級并按時、準確地給予評估及處理，是預防術后因疼痛引起血管痙攣而導致皮瓣壞死的關鍵。2010年6月～2012年10月，我病區(qū)收治210例皮膚軟組織缺損、壞死行穿支皮瓣轉移術患者，對其進行三級疼痛評估，加強疼痛護理管理，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組210例中，男179例，女31例，年齡3～61歲。受傷部位：上肢76例，下肢134例；受傷原因：重物砸傷62例，車禍傷51例，機器絞傷40例，電擊傷31例，鍋爐燙傷14例，蛇咬傷至皮膚壞死2例，刀砍傷10例。均行股前外側穿支皮瓣轉移術，皮瓣切取面積10 cm×5 cm～20 cm×9 cm。

表1 疼痛評估記錄表

1.2規(guī)范化疼痛健康教育 教育目的：(1)讓患者或家屬掌握疼痛評分方法； (2)改變患者或家屬對疼痛的錯誤認知。教育形式：實施三級教育的形式：(1)入院8 h內由接診護士對患者或家屬進行宣教；(2)入院第2 d由責任護士對患者或家屬再次進行宣教；(3)術前1 d和術后第2 d由責任組長對患者或家屬進行宣教，以強化前兩次宣教內容，加深患者的認知。

1.3疼痛評估

1.3.1評估方法 選擇適合患者的疼痛評分方法：文化程度高、溝通順利者，選擇數(shù)字評定法(number rating scale，NRS)[4]；兒童、老年人、文化程度低者，選擇面部表情法(faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R)或五指法[5]。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛(睡眠受干擾)，7～9分為重度疼痛(疼痛嚴重干擾睡眠)，10分為劇痛。

1.3.2評估疼痛程度 (1)患者自評：護士進行疼痛評分前，讓患者先評估自已疼痛程度，評估包括靜息、活動狀態(tài)的評分；(2)護士再評：患者自評2 min后，護士再進行疼痛程度評分，并與患者自評結果相比較，兩者差異大時需重評。疼痛評分把握以護士評估為主導的原則。

1.3.3評估頻次和時間 疼痛評分<4分者，1次/d，評估時間10：00；疼痛評分4～6分者，2次/d，評估時間10：00～14：00；疼痛評分7～9分者，4次/d，評估時間10：00～14：00～18：00～22：00；疼痛評分10分者，6次/d，評估時間10：00～14：00～18：00～22：00～2：00～6：00。每次評估后，護士將評分結果及處理措施記錄在《疼痛評估記錄表》(表1)中，直至患者自訴無痛。

1.3.4疼痛處理措施 (1)疼痛評分<4分時，護士給予非藥物止痛措施：①心理疏導，認真聽取患者對疼痛的主訴，并耐心解答患者疑問，創(chuàng)造輕松的氛圍，通過耐心疏導減輕患者心理負擔。②放松療法，護士指導患者使用放松術，先囑患者閉上眼睛深深吸一口氣保持15 s，然后再慢慢呼氣，接著囑患者雙手放于身體兩側，用力握緊拳頭15 s后徹底放松拳頭，體驗放松時輕松、溫暖的感覺。反復交替進行，每個動作5 min/次，根據(jù)疼痛的程度每日做2～3次。③分散注意力，向患者提供愉快的刺激，使患者的注意力轉向其他事物，從而減輕對疼痛的注意力，如下棋、做游戲、聽音樂、看報紙、聊天等都是分散注意力的好方法。(2)疼痛評分≥4分時，護士及時報告醫(yī)師，由醫(yī)師根據(jù)三階梯藥物止痛原則給予止痛措施，如口服塞來西布200 mg或生理鹽水2 ml+帕瑞西布鈉40 mg肌肉注射，護士遵醫(yī)囑給予藥物干預，并觀察藥物不良反應。對疼痛耐受性比較差的患者，給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射，但此藥不宜長期使用，以免成癮。

1.4疼痛處理效果評定

1.4.1疼痛控制滿意度 疼痛控制滿意度是指患者住院期間對疼痛控制狀況的一個總體評價，是從患者角度反映疼痛控制質量的總體狀況[6]。患者出院當天由責任組長發(fā)放休斯頓疼痛情況調查表(Houston Pain Outcome Instrument,HPOI)[7]。使用其中的一個分量表即對疼痛控制方法的滿意度，包括5項內容，每項均用0～10級數(shù)字評分法來評定，0表示沒有緩解、一點都不滿意；10表示完全緩解、非常滿意。

1.4.2睡眠改善情況 每天清晨由夜班護士向患者或其家屬詢問患者睡眠情況，并與鎮(zhèn)痛前作比較，記錄于評估表中。

2 結果

通過對本組患者疼痛規(guī)范、系統(tǒng)的管理，皮瓣均成活。術前疼痛評分均<4分，經處理后，疼痛評分均為0分。術后疼痛評分4～6分150例，7～9分50例，10分10例，經干預后，疼痛評分均≤4分；給予鎮(zhèn)痛后，患者每晚的睡眠時間由3～4 h增加到4～6 h,經出院當天反饋，患者對疼痛控制滿意度達90%。

3 討論

隨著顯微外科技術的發(fā)展，穿支皮瓣轉移術在皮膚缺損修復中起著十分重要的作用?；颊邚氖軅絼?chuàng)傷愈合的過程中，始終伴隨著疼痛[8]。術后疼痛是影響皮瓣成活的常見因素，疼痛刺激機體可產生焦慮、煩燥、失眠、血壓升高等一系列心理和病理生理變化，繼而誘發(fā)血管痙攣，影響皮瓣成活及手術成功率。護士的健康宣教在整個疼痛管理過程中起著重要的作用，單一的健康宣教達不到預期的效果，患者在不同的階段接受能力和注意力不一致，導致對護士的健康宣教內容不能深刻地理解。通過分別由接診護士-責任護士-責任組長在不同的時段對患者進行三級疼痛教育的模式，加強了患者對疼痛知識的認識及相關知識的理解與記憶。

實施三級疼痛教育模式，也提高了護士對疼痛的認知，并認識到了健康宣教的重要性，轉變了護士對患者主訴疼痛的觀念，明確疼痛管理是護士的職責,健康宣教是護理日常工作中不可忽視的一部分，由過去讓患者忍受疼痛轉變?yōu)橹鲃釉儐柣颊咛弁吹那闆r；由過去按需給藥轉變?yōu)榘磿r給藥，護士在疼痛的護理中由被動變?yōu)橹鲃印Ｓ行У奶弁唇逃芾砜梢詼p輕患者的痛苦，同時提高患者的滿意度，融洽了護患關系，提高了手術成功率及皮瓣成活率。三級健康宣教模式可以及時地采取合理、有效的鎮(zhèn)痛措施，以減輕或預防疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，使患者身心舒適，促進康復，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。但引起疼痛的原因諸多，如年齡、性別、文化背景、情緒、個體差異、應對方式、治療及護理等，都可對疼痛產生一定影響。因此，護士在對患者的疼痛教育評估中應多方面分析，對患者疼痛的管理應個體化、多模式，并建立在臨床病情和患者期望目標的基礎之上。

護士是患者疼痛的主要評估者，是疼痛處理的主要實施者，同時還是患者及家屬的教育和指導者，在疼痛教育管理中起著關鍵的作用。疼痛的規(guī)范化管理在疼痛患者中的應用是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的趨勢，適應了現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的需要[9]，體現(xiàn)了對患者的人文關懷。通過管理，疼痛能得到及時有效的處理，減輕患者的痛苦，有利于疾病的康復及提高患者的生存生活質量，改善患者對治療的態(tài)度，增加依從性，縮短平均住院日。

綜上所述，對患者的疼痛進行持續(xù)、動態(tài)觀察與評估，有利于改善患者睡眠質量，減輕患者焦慮情緒，能早期進行無痛功能鍛煉，利于防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻】

[1] 趙繼勇.疼痛干預學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002:311-313.

[2] 張春玲，孫勝男，張春燕，等.創(chuàng)傷骨科以護士為主導的疼痛管理模式研究[J].護理學雜志,2012,27(2):25-27.

[3] 盧陳勇.針對疼痛干預對吻合血管皮瓣轉移后緩解疼痛的效果觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2012(2):19-20.

[4] 安麗.新編護理學基礎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:254-255.

[5] 張菊英，周瑞芳，葉家微.五指法在疼痛評估中的應用[J].中華護理雜志,2005,40(6):409-411.

[6] 申華.淺談疼痛管理的重要性[J].基層醫(yī)學論壇，2012,16(11):1491-1492.

[7] 候麗莉，王峻，廖鵬，等.個體化疼痛管理對創(chuàng)傷骨科患者圍手術期疼痛控制的影響探討[J].護士進修雜志，2012,27(16):1477-1478.

[8] 趙雪梅，李秀梅.創(chuàng)作骨科患者疼痛的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥,2006,22(14):2226-2227.

[9] 張麗紅，祝安慶，嚴仕華.規(guī)范化管理在外科手術后疼痛病人中的應用[J].護理管理,2011,9(2):525-526.