重慶市首家醫(yī)聯(lián)體“重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體”探索和思考

張立斌，陳 力，肖明朝，呂富榮，姚云清，羅詩(shī)樵，羅 勇，任國(guó)勝

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院辦公室 400016）

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”），是指一定地域內(nèi)不同類型、層級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來(lái)，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)，可以享受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域醫(yī)療中心之間的雙向轉(zhuǎn)診、化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)[1]。建立醫(yī)聯(lián)體是推動(dòng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治等的有效手段，也是控制醫(yī)藥費(fèi)用、改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要措施，對(duì)拓展公立醫(yī)院改革思路和路徑，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和發(fā)揮協(xié)同服務(wù)功能有重要意義[2]。

1 醫(yī)聯(lián)體成立的背景

醫(yī)聯(lián)體的理念和實(shí)踐最早來(lái)自于美國(guó)的凱撒-帕門(mén)南蒂醫(yī)療集團(tuán)，源于20世紀(jì)40年代，今天，該集團(tuán)在美國(guó)有900萬(wàn)人參保，是美國(guó)最大的非營(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)[3]。在我國(guó)，最早形成于20世紀(jì)90年代中后期，當(dāng)時(shí)國(guó)家先后出臺(tái)了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》等綱領(lǐng)性文件，并開(kāi)始全面推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生資源重組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，通過(guò)政府干預(yù)形成了一批依靠行政關(guān)系統(tǒng)一管理的醫(yī)院集團(tuán)雛形[4]。1996年12月組建的南京市鼓樓醫(yī)療集團(tuán)，拉開(kāi)了醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)的序幕。隨后上海、北京、天津、遼寧等地醫(yī)院集團(tuán)相繼成立。

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，我國(guó)政府越來(lái)越重視“集團(tuán)化”的發(fā)展戰(zhàn)略。國(guó)務(wù)院辦公廳《2011年公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作安排》提出可通過(guò)托管等方式，提高縣級(jí)醫(yī)院的管理和服務(wù)能力。2012年衛(wèi)生部《關(guān)于深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作，進(jìn)一步提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的通知》再次提出，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院可以通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團(tuán)、托管等形式，促進(jìn)形成縱向聯(lián)合體和責(zé)任共同體。這進(jìn)一步為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體方向發(fā)展提供了政策導(dǎo)向。2013年3月，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議上明確指出：醫(yī)改下一步重點(diǎn)是建立“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展出現(xiàn)新一輪高潮。

2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐與探索

醫(yī)療聯(lián)合體作為整合衛(wèi)生資源，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的必由之路，在重慶直轄市進(jìn)行探索顯得尤為必要。在前期探索托管醫(yī)院已走出來(lái)一條創(chuàng)新之路的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，在重慶市衛(wèi)生局的主導(dǎo)下，于2013年3月成立以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為核心的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體（簡(jiǎn)稱“重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體”），并進(jìn)行了一系列的實(shí)踐和探索。

2.1 構(gòu)成模式 重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體是核心醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院與5家托管醫(yī)院以部分經(jīng)營(yíng)管理權(quán)為紐帶組成的松散型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織。核心醫(yī)院對(duì)各托管醫(yī)院在管理和技術(shù)方面給予幫扶，在經(jīng)營(yíng)上給予指導(dǎo)，輸出人才、技術(shù)和管理。不改變各托管醫(yī)院原有的組織架構(gòu)、人事關(guān)系、資產(chǎn)屬性、債權(quán)債務(wù)關(guān)系和屬地化管理模式。

2.2 主要目標(biāo)及合作原則 首要目標(biāo)是提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，其次促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診和急慢分治，讓老百姓就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)重慶市整體醫(yī)療水平提升。醫(yī)聯(lián)體成員本著自愿、平等、協(xié)同和共贏原則組建：（1）自愿原則。核心醫(yī)院和成員醫(yī)院及成員醫(yī)院所隸屬的行政主管部門(mén)自愿結(jié)盟。（2）平等原則。成員醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)享受的合作方式和相關(guān)利益平等一致。（3）協(xié)同原則。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療”的醫(yī)療服務(wù)形式。（4）共贏原則。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)強(qiáng)調(diào)合作，突出共贏，尋求長(zhǎng)期共同發(fā)展利益。

2.3 聯(lián)動(dòng)方式

2.3.1 管理理念“一體化”，實(shí)現(xiàn)管理的協(xié)同性 接受托管醫(yī)院中層以上的管理干部進(jìn)行對(duì)口崗位培訓(xùn)及新進(jìn)人員的崗位培訓(xùn)。讓托管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與核心醫(yī)院的院長(zhǎng)辦公會(huì)、集中進(jìn)行集團(tuán)干部培訓(xùn)會(huì)、向托管醫(yī)院輸注核心醫(yī)院的服務(wù)理念和管理機(jī)制。

2.3.2 派駐專家“常態(tài)化”，加強(qiáng)醫(yī)院管理和技術(shù)幫扶 出臺(tái)了《關(guān)于托管分院副院長(zhǎng)選拔任命及培養(yǎng)管理辦法》，常年派駐1名經(jīng)過(guò)選拔和培訓(xùn)的高級(jí)職稱專家到托管醫(yī)院擔(dān)任常務(wù)副院長(zhǎng)，任命8～10名學(xué)科專家擔(dān)任托管醫(yī)院特聘專家，每月派遣3～6名中高級(jí)職稱醫(yī)師及護(hù)理骨干以科室團(tuán)隊(duì)形式到基層醫(yī)院，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和管理幫扶。

2.3.3 科室共建“無(wú)縫化”，提升技術(shù)水平 核心醫(yī)院以查房指導(dǎo)、專科培訓(xùn)、手術(shù)操作指導(dǎo)、專題講座、學(xué)術(shù)活動(dòng)等形式，促進(jìn)托管醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平提升。指導(dǎo)和支持基層醫(yī)院治療疑難重癥，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，形成“科室對(duì)科室，師帶徒一對(duì)一”的幫扶關(guān)系，雙方科室與人員形成無(wú)縫鏈接。

2.3.4 指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)“差異化”，注重“以評(píng)促建” 指導(dǎo)進(jìn)行學(xué)科建設(shè)規(guī)劃，促進(jìn)各科室合理發(fā)展。實(shí)施學(xué)科答辯、科研申報(bào)答辯、教學(xué)比賽等形式，指導(dǎo)幫助打造或申報(bào)重點(diǎn)學(xué)科或重點(diǎn)專科。定期對(duì)托管醫(yī)院的等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)估、預(yù)評(píng)審，有效地推進(jìn)醫(yī)院創(chuàng)建工作，實(shí)現(xiàn)預(yù)期等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)。

2.3.5 培養(yǎng)人才“系統(tǒng)化”，制定長(zhǎng)期培養(yǎng)方案 設(shè)立優(yōu)秀中青年人才培養(yǎng)專項(xiàng)基金，每年從各托管醫(yī)院選拔中青年優(yōu)秀人才，資助赴國(guó)內(nèi)外做訪問(wèn)學(xué)者或進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。突出“三開(kāi)放”“三培訓(xùn)”，全方位、廣口徑免費(fèi)培訓(xùn)人才：即開(kāi)放管理、開(kāi)放技術(shù)、開(kāi)放人才培養(yǎng)；培訓(xùn)科主任、培訓(xùn)管理人員和技術(shù)骨干、培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化人員，隨時(shí)接受培訓(xùn)人員來(lái)院。注重增強(qiáng)基層醫(yī)院的“造血”功能，增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力。突出“3種團(tuán)隊(duì)”，多形式、多層次進(jìn)行幫扶：（1）專項(xiàng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)；（2）科室團(tuán)隊(duì)；（3）醫(yī)院團(tuán)隊(duì)。

2.3.6 雙向轉(zhuǎn)診注重“連續(xù)性”，暢通綠色通道 建立雙向轉(zhuǎn)診“聯(lián)絡(luò)員”制度，專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診患者的全程服務(wù)，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。同時(shí)建立核心醫(yī)院“延伸服務(wù)”機(jī)制，解除患者對(duì)“向下轉(zhuǎn)”的擔(dān)心。為下轉(zhuǎn)醫(yī)院提供后續(xù)完整治療方案。不定期進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)查房，對(duì)已轉(zhuǎn)下患者指導(dǎo)后續(xù)治療。

2.3.7 服務(wù)實(shí)行“網(wǎng)絡(luò)化”，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源和高級(jí)人才下沉核心醫(yī)院負(fù)責(zé)建立與各托管醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診中心和遠(yuǎn)程教育中心，適時(shí)保持?jǐn)?shù)據(jù)共享、交換，提高會(huì)診、診斷、檢查的效率，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用。建立以核心醫(yī)院為基礎(chǔ)的區(qū)域性影像診斷中心或檢驗(yàn)檢查中心，實(shí)現(xiàn)資源共享。

2.4 初步成效

2.4.1 完善質(zhì)量管理體系，促進(jìn)服務(wù)能力提升 核心醫(yī)院重點(diǎn)培訓(xùn)托管醫(yī)院的班子成員和中層管理干部，幫助完善管理制度和三級(jí)質(zhì)量管理體系，大大提升其管理水平。2012年大足區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診患者突破49.00萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)22.69%，收治住院患者4.13萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)25.44%，手術(shù)量突破1.00萬(wàn)臺(tái)，同比增長(zhǎng)9.35%。綦江區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診患者46.00萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)48.90%，收治住院患者2.70萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)19.40%，手術(shù)量突破7 559臺(tái)，同比增長(zhǎng)11.20%。

2.4.2 加快人才培養(yǎng)步伐，提高醫(yī)療技術(shù)水平 幫助大足區(qū)人民醫(yī)院對(duì)中層醫(yī)療、護(hù)理、管理干部進(jìn)行對(duì)口崗位培訓(xùn)100余人次，2012年該院獲得高級(jí)職稱晉升17人；幫助綦江區(qū)人民醫(yī)院培訓(xùn)管理及技術(shù)骨干150余人次；指導(dǎo)各托管醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)數(shù)百項(xiàng)。

2.4.3 完善學(xué)科建設(shè)，提升科研學(xué)術(shù)水平 幫助大足區(qū)人民醫(yī)院建設(shè)省、市級(jí)重點(diǎn)?？?個(gè)，指導(dǎo)獲批特色?？?個(gè)，指導(dǎo)其建設(shè)規(guī)范化ICU、CCU及心導(dǎo)管室。指導(dǎo)綦江區(qū)人民醫(yī)院建設(shè)并獲批省級(jí)重點(diǎn)?？?個(gè)、指導(dǎo)建設(shè)特色?？?個(gè)。2012獲批省部級(jí)科研項(xiàng)目2項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)了托管醫(yī)院高水平科研零的突破。獲市衛(wèi)生局科技成果二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)；發(fā)表學(xué)術(shù)論文88篇，CSCD 26篇；幫助綦江區(qū)人民醫(yī)院獲得科研基金立項(xiàng)項(xiàng)目41個(gè)，其中首次獲得衛(wèi)生部科研基金資助項(xiàng)目2項(xiàng)，發(fā)表CSCD等醫(yī)學(xué)論文70余篇。

3 進(jìn)一步完善和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的建議

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)各地醫(yī)聯(lián)體樣本都緊密結(jié)合了當(dāng)前實(shí)際，提出了各有特色的設(shè)計(jì)思路，但在起步階段都遇到了許多問(wèn)題。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位的責(zé)、權(quán)、利仍未完全明確，分級(jí)財(cái)政導(dǎo)致補(bǔ)償機(jī)制的不到位，長(zhǎng)期利益機(jī)制尚未形成、雙向轉(zhuǎn)診遭遇醫(yī)保、藥物、價(jià)格等障礙、核心醫(yī)院人才不足等[5]。因此，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體既需要內(nèi)部改革，也需要外部政策配套。

3.1 衛(wèi)生行政主管部門(mén)要加強(qiáng)規(guī)劃和監(jiān)管 政府要把醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)納入深化公立醫(yī)院改革的大格局大系統(tǒng)中統(tǒng)籌考慮，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的整體規(guī)劃和統(tǒng)籌管理，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療行為實(shí)行全程規(guī)范化監(jiān)督；同時(shí)可以引入商業(yè)保險(xiǎn)，利用其成熟的監(jiān)管體系對(duì)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)質(zhì)量及價(jià)格等進(jìn)行約束和監(jiān)管，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)[6]。

3.2 相關(guān)部門(mén)要聯(lián)動(dòng)予以配套政策支持 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前實(shí)行行政分級(jí)管理與分級(jí)財(cái)政體制，加上屬地化管理的壁壘，不同級(jí)別醫(yī)院之間要實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置、實(shí)現(xiàn)人財(cái)物統(tǒng)一調(diào)配難以實(shí)現(xiàn)，這就需要財(cái)政、物價(jià)、人事、社保等多方聯(lián)動(dòng)：（1）需要突破分級(jí)財(cái)政障礙，按照績(jī)效對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行撥付。（2）真正發(fā)揮醫(yī)保政策的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患者有序就診[7]。進(jìn)一步加大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化支付起付線和報(bào)銷比例。醫(yī)?？傤~控制按醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的總量、質(zhì)量和滿意度來(lái)分配，既促進(jìn)方便患者就醫(yī)，又兼顧各方的利益。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)檢查互通互認(rèn)，患者在基層醫(yī)院住院、在區(qū)級(jí)醫(yī)院做檢查所產(chǎn)生的費(fèi)用，按照基層醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例結(jié)算，促進(jìn)分級(jí)診療模式的形成[8]。（3）借助法律手段，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化及責(zé)任分擔(dān)等，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源真正下沉。

3.3 醫(yī)聯(lián)體自身要完善管理架構(gòu)和建立高效管理機(jī)制 以資產(chǎn)為紐帶的緊密型和以托管為主要形式的半緊密型和以技術(shù)合作協(xié)議為形式的松散型醫(yī)聯(lián)體，都應(yīng)設(shè)立理事會(huì)，下設(shè)專門(mén)的管理辦公室，負(fù)責(zé)執(zhí)行理事會(huì)做出的各項(xiàng)決策，并承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體的日常事務(wù)管理。建立分工協(xié)作、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)管理舉措并形成長(zhǎng)效機(jī)制，逐步形成醫(yī)院“產(chǎn)權(quán)分明、權(quán)責(zé)明確、政企分開(kāi)、管理科學(xué)”的現(xiàn)代高效管理體制，鼓勵(lì)在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革方面大膽探索，試行股份制、股份合作制等新的運(yùn)作模式等，激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)造力和活力[8]。

3.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要建立質(zhì)量戰(zhàn)略和質(zhì)量監(jiān)控體系 醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作以質(zhì)量穩(wěn)定為前提。發(fā)揮核心醫(yī)院的龍頭作用，建立有效質(zhì)量戰(zhàn)略和質(zhì)量監(jiān)控體系帶動(dòng)各成員單位協(xié)同發(fā)展。嚴(yán)格培訓(xùn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員掌握檢驗(yàn)、檢查有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范，保證有效實(shí)施檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，提高資源利用效率；嚴(yán)格掌握上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)指診和適應(yīng)證，保證患者得到全程管理和質(zhì)量穩(wěn)定，才能最終實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)[9]。

3.5 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)需要建立長(zhǎng)期利益合作機(jī)制 對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行嚴(yán)格的考核，將核心醫(yī)院及托管單位工作成效，納入公立醫(yī)院改革考核指標(biāo)，把帶動(dòng)基層醫(yī)院發(fā)展成為考核大醫(yī)院院長(zhǎng)的“硬指標(biāo)”，并將考核結(jié)果與財(cái)政給付、醫(yī)保支付等相結(jié)合[10-11]。核心醫(yī)院與成員醫(yī)院堅(jiān)持“共贏、共生、共長(zhǎng)”原則，尋求長(zhǎng)期的利益合作機(jī)制，達(dá)到長(zhǎng)期利益相關(guān)，實(shí)現(xiàn)合作的長(zhǎng)期性和協(xié)同性[12]。

[1] 胡善聯(lián).建真正醫(yī)聯(lián)體難度很大[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：37.

[2] 萬(wàn)祥波，朱夫，楊楊.鎮(zhèn)江市建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的探索和實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，4（4）：263-265.

[3] 俞衛(wèi).改革力度多大醫(yī)聯(lián)體實(shí)效多大[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：40-41.

[4] 方鵬騫，黃靈肖.我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)治理模式及關(guān)鍵問(wèn)題分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，3（3）：161-164.

[5] 封國(guó)生，醫(yī)聯(lián)體需要各方合力攻堅(jiān)[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：23.

[6] 逄增志.醫(yī)聯(lián)體并非“一聯(lián)就靈”[J].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2013（5）：31.

[7] 葉龍杰，袁英紅，魏笑琛.武漢：漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)利益共享[N].健康報(bào)，2013-4-11.

[8] 林楓，蘇楓，吳寶林，等.鎮(zhèn)江市區(qū)域健康服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)的探索與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013.4（4）：261-263.

[9] 黃燕.“醫(yī)聯(lián)體”動(dòng)作要有質(zhì)量戰(zhàn)略[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013（1）：83.

[10] 莊一強(qiáng).新醫(yī)聯(lián)體不走老路[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：42.

[11] 杜樂(lè)勛.通過(guò)支付方式改革“聯(lián)動(dòng)”[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：46.

[12] 解偉.醫(yī)聯(lián)體離不開(kāi)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013（4）：44.