精神障礙患者康復(fù)后權(quán)益保護(hù)

闞 霞，鄧世雄

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

新的《精神衛(wèi)生法》雖已出臺，但精神障礙患者的權(quán)益仍未受到切實的保護(hù)。據(jù)中國網(wǎng)新聞中心2013年7月12日報道，僅在北京海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院1家，經(jīng)評估符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者約150～160人，但其中約80%的人被留在精神病院里，占到全院患者數(shù)量約40%。直接導(dǎo)致近一半的醫(yī)療資源被占用，而更需要康復(fù)治療的患者無法入院?！斗ㄖ仆韴蟆?013年9月13日報道，在珠海有7名符合出院條件的精神障礙患者被醫(yī)院留置在東莞一汽車站。院方并未通知患者家屬也未通知送患者前來治療的公安機(jī)關(guān)，甚至未給患者辦理出院手續(xù)。浙江老年報2013年9月11日報道，杭州市第七人民醫(yī)院老年精神科主任醫(yī)師陳梅芳表示，很多康復(fù)的精神障礙患者出院后病情反復(fù)的一個重要因素是出院后的精神康復(fù)沒有做好：患者未能按時服藥，家屬朋友對患者的精神支持鼓勵不夠。

1 我國《精神衛(wèi)生法》實施現(xiàn)狀

1.1 我國精神障礙患者現(xiàn)狀 《精神衛(wèi)生法》中對精神障礙中作出了明確的限定：“精神障礙是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會適應(yīng)等功能損害?！边@里的精神障礙包括由各種生物、心理或社會因素引起的。目前，社會壓力不斷增加，具有精神問題的人數(shù)也不斷增加。據(jù)WHO統(tǒng)計，全球精神障礙患者人數(shù)已達(dá)4.5億，其中有3／4來自中低收入國家，這些國家用于精神衛(wèi)生防治的資金占衛(wèi)生保健資金的比例不足2%。中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年初公布的我國各類精神病患者人數(shù)在1.0億人以上[1]。我國精神疾病患病率呈上升趨勢，精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位[2]。我國1982年各類嚴(yán)重精神疾病的終身患病率為12.96‰，1993年上升至13.47‰，17歲以下兒童、青少年中，約有3 000萬人具有不同程度的情緒障礙和心理行為問題。每年約有25萬精神障礙患者死于自殺，在健康人中每4個就有1個在生長某一階段曾經(jīng)產(chǎn)生過精神障礙[3]。這使得我國用于精神衛(wèi)生治療康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)不能滿足患者的需要。

1.2 患者出院多采用監(jiān)護(hù)人制度 《精神衛(wèi)生法》用第44、45共6款對患者出院程序進(jìn)行了規(guī)定，即經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評估，符合出院條件的自愿住院治療的精神障礙患者及其監(jiān)護(hù)人可以隨時要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。該法律規(guī)定的意圖是保護(hù)康復(fù)患者出院自主權(quán)，但并未明確規(guī)定患者及其監(jiān)護(hù)人對出院意見不統(tǒng)一時如何處理，這就產(chǎn)生患者與其監(jiān)護(hù)者之間的沖突?，F(xiàn)實中，醫(yī)院在患者出院時一般都要求監(jiān)護(hù)人簽字同意。當(dāng)患者要求出院而監(jiān)護(hù)人不同意時，患者往往就出不了院[4]。針對這一狀況，《精神衛(wèi)生法》中沒有做出明確的規(guī)定，需要等待細(xì)則的出臺。

1.3 社區(qū)康復(fù)中心主管患者社區(qū)康復(fù)工作 《精神衛(wèi)生法》規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行指導(dǎo)，由社區(qū)康復(fù)中心提供患者康復(fù)的場所和條件。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對在家進(jìn)行康復(fù)的嚴(yán)重精神病患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行幫助。同時，還規(guī)定了基層政府機(jī)構(gòu)、公民自治組織及社會團(tuán)體對精神障礙患者康復(fù)工作的共同責(zé)任。目前，并非所有的社區(qū)都配有社區(qū)康復(fù)中心，且康復(fù)中心的醫(yī)護(hù)人員及設(shè)施配備不具備專業(yè)性和針對性。這些法條的真正落實，還要建立在社區(qū)醫(yī)療康復(fù)條件完善的基礎(chǔ)上。

2 存在的主要問題

2.1 患者出院自主權(quán)的忽視 根據(jù)民法中對精神障礙患者的民事行為能力的規(guī)定，不能完全辨認(rèn)自己行為的精神障礙患者實施的單方民事行為無效，在其民事行為能力范圍內(nèi)的民事行為有效。說明在民法中承認(rèn)不能完全辨認(rèn)自己行為的精神障礙患者具有一定的民事行為能力，可以自主的行使其一部分民事權(quán)利。經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，檢查評估后認(rèn)為可以出院的精神障礙患者即使沒有完全回復(fù)到正常人的精神狀態(tài)，也具有一定的認(rèn)識辨別能力。但目前我國還沒有正式承認(rèn)其處理自己事物的能力及其行為的法律效力，使得他們權(quán)力的行使完全依靠其法定監(jiān)護(hù)人。要想精神障礙患者的權(quán)力得到充分行使和保護(hù)，必須保證法定監(jiān)護(hù)人是“善意”的，還要保證法定監(jiān)護(hù)人的每個代理行為都是對其有利的，這顯然是很困難的[5-6]。

2.2 患者康復(fù)后因“被監(jiān)護(hù)”而出院難 現(xiàn)實中，監(jiān)護(hù)人的權(quán)利被放大。醫(yī)生認(rèn)定患者“不能辨認(rèn)或控制自己行為”時，其所有權(quán)利由監(jiān)護(hù)人代為行使。而在多數(shù)醫(yī)院采取由給患者辦理住院手續(xù)的監(jiān)護(hù)人簽字辦理出院手續(xù)的制度下，患者監(jiān)護(hù)人多會擔(dān)憂病人出院后病情會不斷反復(fù)或是出院后沒有好的讓患者進(jìn)一步康復(fù)的環(huán)境而不同意簽字給患者辦理出院手續(xù)，這就導(dǎo)致無論精神障礙患者的實際精神狀況如何，只要監(jiān)護(hù)人不同意患者出院，患者就只能一直生活在醫(yī)院中。沒有重新適應(yīng)正常人生活，逐步在社會中進(jìn)行康復(fù)的機(jī)會。與此同時，我國法律目前沒有承認(rèn)精神障礙患者有更換監(jiān)護(hù)人或自行委托代理人的行為能力，使得這一特殊群體的合法權(quán)益的保護(hù)陷入僵局。

2.3 社區(qū)康復(fù)條件不能滿足患者需求 中國疾病預(yù)防控制中心2005年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅572家，共有精神科床位132 881張，注冊精神科醫(yī)師16 383人。即每個精神障礙患者平均每10萬人擁有1位精神科醫(yī)師。根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國2010年出院精神患者人數(shù)為112萬人、2011年出院精神患者為128萬人。目前，我國精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院大多為市級以上的醫(yī)院，每所醫(yī)院僅有10多名醫(yī)生，去指導(dǎo)社區(qū)1個市轄區(qū)內(nèi)所有的康復(fù)中心及服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員，顯得有些力不從心。

3 相關(guān)應(yīng)對措施及建議

3.1 對患者康復(fù)時民事行為能力進(jìn)行鑒定后恢復(fù)

3.1.1 借助醫(yī)療損害鑒定中的獨立鑒定人名冊制度 對患者康復(fù)時民事行為能力進(jìn)行鑒定后，鑒定結(jié)果為患者的精神狀況符合出院的標(biāo)準(zhǔn)且具有一定的民事行為能力，在患者要求出院的情況下，患者監(jiān)護(hù)人必須為患者辦理出院手續(xù)，若患者監(jiān)護(hù)人仍不同意，患者可自行辦理出院手續(xù)，醫(yī)院對患者出院后行為不負(fù)法律責(zé)任。這樣患者在決定出院與否時具有一定的自主決定權(quán)。該鑒定結(jié)果也可作為宣告患者恢復(fù)民事行為能力的1項依據(jù)。

獨立鑒定人名冊制度就是司法行政部門會同衛(wèi)生行政部門將全國范圍內(nèi)具有司法鑒定資格人的個人資料編輯成冊，以供選擇[7-8]。這些鑒定人應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、法醫(yī)學(xué)知識并通過國家組織的資格年檢制度，否則其鑒定資格將被取消。通過嚴(yán)格醫(yī)療糾紛鑒定人的準(zhǔn)入制度，并實行嚴(yán)格的規(guī)范法管理（通過設(shè)計評估指標(biāo)體系實現(xiàn)對鑒定機(jī)構(gòu)的評估，并面向社會公布），有利于保證鑒定人的獨立性，提升鑒定意見的可信度。

3.1.2 在精神障礙鑒定過程中引入聽證制度 聽證就是聽取社會意見的一種方式和程序。在當(dāng)事人自己的利益受到影響時，有權(quán)要求聽證來表達(dá)自己的意見，提供自己所掌握的證據(jù)，這就是聽證的意義所在。其作為一項法律制度，在發(fā)達(dá)國家已有數(shù)百年歷史，也是正當(dāng)法律程序的代名詞[9]。在我國起步較晚，但在價格法、立法法和行政處罰法中已有關(guān)于聽證制度的規(guī)定。精神障礙司法鑒定的結(jié)論關(guān)乎患者的重大利益，那么法院組織對精神障礙鑒定活動進(jìn)行聽證就是理所當(dāng)然了。在聽證過程中充分聽取患者、監(jiān)護(hù)人及患者其他近親屬、患者治療所在醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各方對患者日常精神狀況的評價[10]。實行鑒定聽證制度起碼可以提高程序上的公開度和透明度，增加社會監(jiān)督制約機(jī)制的執(zhí)行力，也可以促使專家在作出最終決定時更加慎重。

3.1.3 精神障礙患者民事行為能力的恢復(fù) 經(jīng)過權(quán)威的鑒定之后，由患者監(jiān)護(hù)人或患者所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)請求法院據(jù)患者情況作出確認(rèn)其為完全民事行為能力人或限制民事行為能力人的裁判，明確精神障礙患者可自行行使權(quán)利的范圍。例如，出院的自主決定權(quán)、申請變更監(jiān)護(hù)人的權(quán)利。在監(jiān)護(hù)人有損害精神障礙患者的權(quán)益的行為時，恢復(fù)患者一定的訴訟權(quán)利，或在患者自己不能行使的情況下，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或法律援助中心等社會團(tuán)體或組織指派人幫助其維護(hù)自身權(quán)利。在患者恢復(fù)一定行為能力后，當(dāng)患者主張出院而監(jiān)護(hù)人不同意，在患者符合出院條件，對社會公共利益及第三人利益無損害時，醫(yī)院應(yīng)充分尊重患者的意見。

3.2 細(xì)化監(jiān)護(hù)人的法律責(zé)任

3.2.1 社區(qū)管理機(jī)構(gòu)對監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)督 明確監(jiān)護(hù)人即法定代理人“善意”的標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)護(hù)人在行使監(jiān)護(hù)權(quán)時，也應(yīng)考慮患者的感受，對患者采取必要的措施時注意措施的強度要在合理的范圍內(nèi)，盡量避免對患者精神健康造成二次傷害，由社區(qū)管理機(jī)構(gòu)對監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)權(quán)的行使情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，將法律中關(guān)于監(jiān)護(hù)人不當(dāng)行使監(jiān)護(hù)權(quán)的規(guī)定細(xì)化。首先，明確不當(dāng)行使監(jiān)護(hù)權(quán)的范圍。其次，當(dāng)監(jiān)護(hù)人違反規(guī)定，由其所在社區(qū)管理機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行教育監(jiān)督改正。不改正的，根據(jù)具體情況依法對其進(jìn)行一定處罰，包括民事侵權(quán)賠償、行政處罰，嚴(yán)重的進(jìn)入刑事程序。

3.2.2 逐步引入社會監(jiān)護(hù)人制度 在法定監(jiān)護(hù)人及患者自身都不能保障患者權(quán)益，且未確定新的監(jiān)護(hù)人時，可由社區(qū)管理機(jī)構(gòu)暫時履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)。如同美國等國家為監(jiān)護(hù)行為能力缺陷的成年人設(shè)立的“社會監(jiān)護(hù)人”[11-13]。社會監(jiān)護(hù)人制度起源于羅馬法，主要用于解決非完全民事行為能力成年人的監(jiān)護(hù)問題，是對監(jiān)護(hù)人制度的補充。社區(qū)管理機(jī)構(gòu)可向法院申請撤銷不履行職責(zé)的監(jiān)護(hù)人，并向法院推薦新的監(jiān)護(hù)人人選，以此保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)益[14]。

3.3 改善患者社區(qū)康復(fù)環(huán)境 社區(qū)康復(fù)環(huán)境可以滿足患者出院后的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，患者監(jiān)護(hù)人同意康復(fù)患者出院的顧慮就會減少，患者出院自主權(quán)更容易得到尊重和實現(xiàn)。

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