環(huán)節(jié)質(zhì)量管理模式在乳腺癌患者PICC置管護(hù)理中的應(yīng)用

周娟 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北 荊州 434000）

胡君娥 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州 434000）

經(jīng)外周中心靜脈置管 （peripherally inserted central catheters，PICC）技術(shù)，因其留置時(shí)間長、能夠安全的輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)近些年來被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。特別是在血管條件差、基礎(chǔ)疾病多、治療時(shí)間長的乳腺癌患者的治療中發(fā)揮了重要的作用，但由于年齡、疾病、血管狀況等影響，乳腺癌患者并發(fā)癥不容忽視，為此我們從2011年開始探索如何以置管操作規(guī)范、管道維護(hù)質(zhì)量控制、拔管后終末質(zhì)量跟蹤三個(gè)環(huán)節(jié)為出發(fā)點(diǎn)，建立乳腺癌PICC置管質(zhì)量管理體系，通過臨床實(shí)踐，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的安全，具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年1月至2012年12月我院乳腺癌病房置管的174例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為女性乳腺癌且知情同意后需行PICC置管患者。2011年1月至2012年12月共142例為實(shí)驗(yàn)組，年齡 （45.88±7.93）歲；2009年1月至2010年12月共102例為對(duì)照組，年齡為 （47.67±9.77）歲，兩組年齡、文化程度、疾病分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05。

1.2 方法

1.2.1 建立置管操作規(guī)范 集中管理，成立PICC置管小組，小組成員共20人，為已獲得PICC置管資質(zhì)認(rèn)證并獨(dú)立操作50例以上的技術(shù)骨干，組長、副組長由技術(shù)過硬的高級(jí)技術(shù)職稱人員兼任。組織B超引導(dǎo)下置管培訓(xùn)班，進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)和技能培訓(xùn)，在老師指導(dǎo)下完成B超引導(dǎo)下置管5例以上，才能獲得B超引導(dǎo)下置管資格。完善置管前會(huì)診和評(píng)估制度，通過醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提出會(huì)診申請，由1名組長和1名組員兩人完成術(shù)前評(píng)估，根據(jù)血管情況確定穿刺部位、方式及穿刺人員。杜絕盲目穿刺，對(duì)于評(píng)估血管條件差及置管過程中送管困難的患者，采取B超引導(dǎo)下置管方法，大大提高了穿刺成功率，減少靜脈炎的發(fā)生，杜絕了反復(fù)穿刺造成的局部滲血、血腫。

1.2.2 制定PICC管路維護(hù)規(guī)范 制定《PICC置管記錄單》及《PICC置管維護(hù)單》，在置管記錄中特別要求置管1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、9個(gè)月、拔管前建議醫(yī)生行血管超聲檢查。設(shè)立科室靜脈置管維護(hù)護(hù)士，組織培訓(xùn)，經(jīng)過理論和實(shí)踐的考核合格，負(fù)責(zé)本科室人員培訓(xùn)，如實(shí)填寫維護(hù)記錄單，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察、記錄、處置、上報(bào)，并對(duì)疑難問題提出會(huì)診申請。PICC置管小組制定《PICC置管質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，每月組織對(duì)臨床部PICC護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，完成質(zhì)量分析。

1.2.3 實(shí)施終末質(zhì)量跟蹤上報(bào)制度 規(guī)范拔管流程，拔管前行血管超聲檢查，排除無癥狀血栓形成；由經(jīng)過培訓(xùn)的置管維護(hù)護(hù)士操作，按照規(guī)范的操作流程采取導(dǎo)管前段及皮下段標(biāo)本，進(jìn)行微生物學(xué)檢測。待檢測結(jié)果回報(bào)后記錄在維護(hù)單上，將完整記錄單上傳到PICC管理系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

建立環(huán)節(jié)管理模式后患者置管方式、一次置管成功率、留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、拔管后微生物學(xué)檢測率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次置管成功率、留置時(shí)間、微生物學(xué)送檢率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者一次性置管成功率為82.39% （117／142），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組67.92% （72／106）。從留置時(shí)間上看，實(shí)驗(yàn)組為 （131.38±72.51）d，與對(duì)照組 （104.42±57.48）d相比，延長導(dǎo)管使用約1個(gè)月，微生物送檢率亦從52.82% （56／106）升高至78.16% （111／142），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者置管方式的比較

對(duì)照組直視下穿刺例數(shù)71例，B超引導(dǎo)穿刺例數(shù)35例；實(shí)驗(yàn)組直視下穿刺例數(shù)65例，B超引導(dǎo)穿刺例數(shù)77例；說明建立環(huán)節(jié)管理模式后置管方式從直視下穿刺向B超引導(dǎo)穿刺方式轉(zhuǎn)變，B超引導(dǎo)穿刺率從33.01% （35／106）升高至54.22% （77／142）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對(duì)照組106例，導(dǎo)管脫出6例，導(dǎo)管阻塞4例，靜脈炎1例，靜脈血栓9例，導(dǎo)管相關(guān)感染12例；實(shí)驗(yàn)組組142例，導(dǎo)管脫出4例，導(dǎo)管阻塞3例，靜脈炎1例，靜脈血栓11例，導(dǎo)管相關(guān)感染12例；兩組患者各種并發(fā)癥相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

PICC置管技術(shù)自20世紀(jì)90年代引入我國，主要適用于外周靜脈血管條件差的患者或需要長期進(jìn)行補(bǔ)液等靜脈治療的患者，以及需輸注化療藥等刺激性藥物和高滲、粘稠液體的患者［2］，為臨床帶來了便利，在臨床應(yīng)用日趨廣泛。盡管PICC技術(shù)有很多的優(yōu)點(diǎn)，但隨著PICC應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓展，帶來的并發(fā)癥及異常情況如靜脈炎、血栓形成、感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、心律失常等也應(yīng)引起高度重視，此外有臂動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷、呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道［3］，特別是乳腺癌患者可供選擇血管少、用藥種類多、留置時(shí)間相對(duì)較長，置管難度加大、并發(fā)癥發(fā)生率高，特別是靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)40%［4］。本研究顯示，靜脈血栓的發(fā)生率最高，居乳腺癌PICC并發(fā)癥首位。因此要根據(jù)乳腺癌患者特點(diǎn)，以預(yù)防并發(fā)癥為主要目標(biāo)建立PICC安全質(zhì)量管理體系 。

變終末質(zhì)量管理為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，以置管操作規(guī)范、管道維護(hù)質(zhì)量控制、拔管后終末質(zhì)量跟蹤三個(gè)環(huán)節(jié)為出發(fā)點(diǎn)，建立乳腺癌PICC安全質(zhì)量管理體系，進(jìn)行預(yù)見性規(guī)范管理，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的安全。

本研究充分證實(shí)了這一點(diǎn)，研究組在一次置管成功率、PICC留置時(shí)間、微生物學(xué)檢測率方面明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率分別為0.94%、0.70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Moureau N［5］報(bào)道的15.15%。兩組患者各種并發(fā)癥均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），可能與并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素復(fù)雜、PICC管留置時(shí)間長 （約半年）、本實(shí)驗(yàn)干預(yù)因素并非導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因、干預(yù)前護(hù)理措施符合標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。

PICC置管作為一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的護(hù)理操作技術(shù)，已成為一條建立患者血管通路的特殊 “生命線”［6］。隨著技術(shù)成熟，越來越多血管條件不好的乳腺癌患者有置管的需求，同時(shí)對(duì)穿刺技術(shù)、管路維護(hù)、質(zhì)量監(jiān)控提出了更高標(biāo)準(zhǔn)，只有抓住主要環(huán)節(jié)管理，才能提升護(hù)理質(zhì)量，降低乳腺癌PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］談海燕，彭麗彬，等 .PICC小組的設(shè)立及應(yīng)用效果 ［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（11）：8－9.

［2］唐晨曦，陳金華 .PICC信息管理現(xiàn)狀分析 ［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（12）：143－144.

［3］周美玲，李惠萍 .中美兩數(shù)據(jù)庫中有關(guān)PICC并發(fā)癥及異常情況的文獻(xiàn)分析 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（8）：14－17.

［4］唐桂榮，馬金秀 .PICC置管質(zhì)量管理研究進(jìn)展 ［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2011，24（4）：506.

［5］Moureau N.Vascular safety：ItOs all about PICCs ［J］.Nurs Manage，2006，37 （5）：22－27.

［6］王國權(quán)，范靜 .PICC技術(shù)管理體系的建立 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（5A）：45－48.