輸尿管導(dǎo)管留置技術(shù)在氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石中的作用

郎金田 江昱 崔剛 陳美元 張志堅(jiān) 李春浩

1北京市大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 102600 北京

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病之一，目前對輸尿管結(jié)石有多種微創(chuàng)治療方法，其中體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是首選的治療方法。當(dāng)ESWL失敗后或結(jié)石較大、結(jié)石停留時(shí)間長、積水較重時(shí)，輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)一般會(huì)成為我們常選擇的治療措施。但是輸尿管鏡碎石術(shù)、特別是氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，容易造成結(jié)石上移和殘留，結(jié)石清除率明顯低于下段輸尿管結(jié)石[1]，術(shù)后常還需其他治療輔助才能清除結(jié)石。2011年1月～2013年12月，我們開展術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管輔助碎石的技術(shù)方法，以期降低結(jié)石上移率、提高結(jié)石清除率，并與同期常規(guī)氣壓彈道碎石術(shù)的治療效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參照輸尿管結(jié)石診斷治療指南[2]病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，本組輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①ESWL失敗者；②結(jié)石長徑<1.5 cm；③結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)時(shí)間超過8周或有炎性息肉包裹，腎積水中度以上。所有患者常規(guī)予B超、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)和靜脈尿路造影(Intraudio Videoenous Urography, IVU)檢查，顯影不良者行逆行腎盂造影。必要時(shí)行尿路CT平掃或CT尿路造影明確診斷。

我們收集2011年1月～2013年12月共67例輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)碎石時(shí)輸尿管腔內(nèi)是否留置F3輸尿管導(dǎo)管輔助分為兩組，其中常規(guī)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)47例，輸尿管導(dǎo)管輔助碎石術(shù)20例。分別記錄年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分(american society of anesthesiologists score, ASA Score)、左右側(cè)、結(jié)石長徑等，具體術(shù)前資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，截石位。經(jīng)尿道插入F8.0～F9.8的Wolf輸尿管鏡至膀胱，從患側(cè)輸尿管口插入F3輸尿管導(dǎo)管，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲邊沖水邊進(jìn)鏡，并調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低。常規(guī)治療組見到結(jié)石后插入氣壓彈道碎石桿，連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石；將結(jié)石擊碎至直徑<0.3 cm小碎石，置人F5輸尿管支架管。導(dǎo)管輔助組見到結(jié)石后于結(jié)石旁插管引導(dǎo)，于增寬的輸尿管處越過結(jié)石，緩慢上行擴(kuò)張輸尿管下段以利留置輸尿管導(dǎo)管，留置F3輸尿管導(dǎo)管、上端進(jìn)入腎盂，退出輸尿管鏡，助手固定輸尿管導(dǎo)管，在預(yù)留的輸尿管導(dǎo)管旁進(jìn)鏡至結(jié)石處進(jìn)行碎石。碎石結(jié)束后留置導(dǎo)絲，退鏡至膀胱，監(jiān)視下拔除輸尿管導(dǎo)管，留置支架管。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間。②結(jié)石清除率。術(shù)后第1天復(fù)查泌尿系平片(kidney ureter bladder, KUB)或泌尿彩超，殘留結(jié)石直徑>3 mm為有意義的結(jié)石殘留，并據(jù)此計(jì)算結(jié)石清除率。③手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間計(jì)量數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料(包括ASA評分)采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前資料見表1，手術(shù)效果比較見表2。兩組患者在男女比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是導(dǎo)管輔助組的結(jié)石長徑明顯比常規(guī)治療組長(10.0±1.4)∶(9.0±1.2)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。兩組手術(shù)時(shí)間分別為( 45.4±11.2)∶(48.3±17.9)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.505)。手術(shù)并發(fā)癥方面，導(dǎo)管輔助組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(3/20，15%)，包括2例輸尿管黏膜下假道和1例術(shù)后明顯肉眼血尿，均經(jīng)保守治療痊愈；常規(guī)治療組出現(xiàn)并發(fā)癥6例(6/47，12.8%)，包括3例輸尿管黏膜下假道、1例輸尿管穿孔、1例術(shù)后發(fā)熱、1例術(shù)后腎臟絞痛，經(jīng)保守及藥物治療治愈。兩組總的并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15.0%∶12.8%，P=1.000)。術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為100%和76.6 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

表2 兩組患者的手術(shù)資料

3 討論

目前治療輸尿管上段結(jié)石的方法有ESWL、URL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneus nephrolithotomy, PCNL)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy, LUL)及開放輸尿管切開取石手術(shù)。大部分患者通過ESWL可獲得滿意療效。ESWL效果不好者，可考慮使用URL、PCNL或LUL治療，而開放性輸尿管切開取石術(shù)在臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用[2]。PCNL具有接近100%的結(jié)石清除率，但是對于位置較低的上段結(jié)石可能不適合；且PCNL因需穿刺腎實(shí)質(zhì)有少數(shù)會(huì)出現(xiàn)大出血、甚至需要?jiǎng)用}栓塞止血。雖然LUL可治療所有位置的輸尿管上段結(jié)石，且可一次清除結(jié)石，但是創(chuàng)傷相對較大，對于1.5 cm以下的輸尿管結(jié)石仍以輸尿管鏡碎石為主。

輸尿管鏡治療輸尿管中下段結(jié)石效果顯著，但治療輸尿管上段結(jié)石的成功率明顯低于中下段結(jié)石[1]。輸尿管軟鏡配合激光碎石術(shù)對于輸尿管上段結(jié)石和較小的腎臟結(jié)石成功率高，但設(shè)備昂貴，治療費(fèi)用高，在基層醫(yī)院尚未普及?；鶎俞t(yī)院仍以輸尿管硬鏡配合氣壓彈道碎石術(shù)為主。因此如何提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率至關(guān)重要。輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石距離腎盂較近，碎石時(shí)結(jié)石容易上移入腎盂腎盞，導(dǎo)致手術(shù)失敗[3，4]。另外，由于輸尿管鏡尖端細(xì)、根部粗，因此在處理輸尿管結(jié)石時(shí)輸尿管下端較緊，輸尿管引流不暢，碎石時(shí)容易視野不清、無法完成碎石甚至?xí)`傷輸尿管，需要用輸尿管鏡反復(fù)緩慢沖水、放水以獲得良好的視野，更確切地?fù)羲榻Y(jié)石，但這樣會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、也增加結(jié)石上移進(jìn)入腎盞的機(jī)會(huì)。因此，孫路[5]、方友強(qiáng)等[6]嘗試輸尿管鏡旁留置輸尿管導(dǎo)管并與常規(guī)治療進(jìn)行對比，其采用激光碎石，發(fā)現(xiàn)兩組患者的結(jié)石清除率無明顯差異，碎石時(shí)間上導(dǎo)管組明顯縮短，但總的手術(shù)時(shí)間兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們使用的是F5的輸尿管導(dǎo)管，且術(shù)中持續(xù)向?qū)Ч軆?nèi)沖水，視野清晰，碎石速度快。但F5的輸尿管導(dǎo)管會(huì)明顯增加輸尿管鏡的進(jìn)鏡難度，尤其是在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)。如術(shù)前存在尿路感染未控制，高壓水流灌注沖洗和擴(kuò)張輸尿管可致高壓液體向腎實(shí)質(zhì)逆流，致使病原微生物入血發(fā)生全身感染或急性腎盂腎炎，亦可外滲至腎盂輸尿管周圍組織引起尿滲性腹膜炎[5]。

我們在臨床中發(fā)現(xiàn)使用F3的輸尿管導(dǎo)管比較容易操作，因?yàn)楣軓奖容^細(xì)，輸尿管鏡進(jìn)鏡時(shí)會(huì)比較容易；我們發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方的輸尿管管腔明顯增寬，這時(shí)可將結(jié)石小心上推至輸尿管增寬處，以方便留置輸尿管導(dǎo)管及碎石，鏡體越過結(jié)石繼續(xù)上行以擴(kuò)張輸尿管下段，方便留置導(dǎo)管后進(jìn)鏡。在留置輸尿管導(dǎo)管后，進(jìn)鏡時(shí)助手要固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管跟隨鏡體上移。到達(dá)結(jié)石處時(shí)，引入氣壓彈道碎石。由于導(dǎo)管存在管內(nèi)和管外間隙的雙重引流作用，結(jié)石上方的輸尿管管腔縮小，碎石時(shí)結(jié)石不易上移；導(dǎo)管外間隙的存在，方便上方的尿液和沖洗液引流進(jìn)入膀胱，視野更清晰，且減小了沖水時(shí)向上的沖力而使結(jié)石不易上移。為了引流通暢，一定注意保持膀胱低壓狀態(tài)。由于引流通暢，視野會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，也加快了碎石進(jìn)度。因此，雖然留置導(dǎo)管技術(shù)會(huì)耗費(fèi)一定的手術(shù)時(shí)間，但跟常規(guī)治療組比，總的手術(shù)時(shí)間并沒有增加；我們兩組患者資料基本匹配，但結(jié)石的長徑在導(dǎo)管輔助組明顯更長，這可能跟我們在治療較大結(jié)石時(shí)更多采用導(dǎo)管輔助有關(guān)。除了結(jié)石大小外，結(jié)石的類型也是影響氣壓彈道碎石時(shí)間的主要因素之一。

文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用套石籃、氣囊封堵導(dǎo)管等多種輔助器械均可明顯提高結(jié)石清除率[7，8]。但是這些器械一般比較昂貴，且有時(shí)也會(huì)發(fā)生故障。而輸尿管導(dǎo)管造價(jià)低、容易獲得，在使用氣壓彈道碎石時(shí)不容易損傷導(dǎo)管。我們術(shù)中用鏡體擴(kuò)張輸尿管下段的技術(shù)和助手固定導(dǎo)管的方法是該手術(shù)安全實(shí)施的關(guān)鍵。我們的研究顯示，兩組手術(shù)的并發(fā)癥無明顯區(qū)別，說明這種手術(shù)方法是安全的。

通過我們的對比研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管導(dǎo)管輔助技術(shù)是可行的、安全有效的，在氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)可提高結(jié)石清除率。該方法尤其適合于不具備激光碎石設(shè)備和輸尿管軟鏡的基層醫(yī)院。但是我們的研究是回顧性研究，病例數(shù)比較少，因此需要更大的、隨機(jī)對照研究來加以驗(yàn)證。

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