肥胖對(duì)糖脂代謝和血壓水平影響的分析

李弘磊，周 玲，楊 濤，范紅旗

( 1.南京市浦口醫(yī)院內(nèi)分泌科，南京 210031； 2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，南京210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南京 210029)

據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%[1]；2008～2009年對(duì)北京、深圳等地的流行病學(xué)調(diào)查顯示，兩地人群的超重率分別為40.0%和28.8%，肥胖率分別為19.1%和9.3%[2]。隨著生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，超重和肥胖的發(fā)病率逐年上升，其已成為危害公眾健康的又一嚴(yán)重問題。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)的代謝指標(biāo)及血壓對(duì)肥胖患者進(jìn)行分組研究，以探討其中關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)2000年亞太地區(qū)對(duì)肥胖體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取2009年4月至2012年3月在南京市大廠醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的肥胖患者31例作為肥胖組(25 kg/m2≤BMI)，男18例、女13例，年齡36～78(58.2±12.1)歲；選取同期體檢的超重患者33例為超重組(BMI 23～25 kg/m2)， 男20例、女13例，年齡32～75(56.2±13.2)歲；另選取同期體檢的健康人37例為對(duì)照組(BMI 18.5～23 kg/m2)，男22例、女15例，年齡30～76(56.8±12.8)歲。各組研究對(duì)象的血壓、血糖、肝腎功能、心肺功能均無異常，無內(nèi)分泌疾病史。各組研究對(duì)象在性別、年齡等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。所有研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意參加，并簽屬知情同意書。

1.2方法

1.2.1BMI值 測量研究對(duì)象的身高、體質(zhì)量，并計(jì)算BMI值(BMI=體質(zhì)量/身高2)。

1.2.2血壓 清晨、安靜狀態(tài)下測量肱動(dòng)脈血壓2次，測量間隔時(shí)間為15 min，取其均值作為收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)值。

1.2.3代謝指標(biāo) 所有研究對(duì)象近1周內(nèi)正常飲食，情緒穩(wěn)定，無過度體力活動(dòng)，未服用藥物?？崭?0～12 h后于晨6～8時(shí)用負(fù)壓干燥管采集肘靜脈血各2 mL，離心后用于空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿酸(uric acid，UA)等的檢測；儀器：奧林巴斯Au400全自動(dòng)生化分析儀；試劑：日立7170/7600//7080專用試劑盒；方法：酶法；空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)測定采用羅氏COBA6000生化免疫分析儀，試劑為配套專用的胰島素試劑盒，采用化學(xué)發(fā)光法；胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的測定采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法，胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5，β細(xì)胞分泌功能指數(shù)(the function index of islet beta-cell，HOMA-β)=20×FINS/(FPG-3.5)。

2 結(jié) 果

三組研究對(duì)象的FPG、FINS、HOMA-IR、UA、TC、TG、HDL-C及SBP、DBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HOMA-β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。肥胖組與超重組的FINS、HOMA-IR、TG、UA均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，HDL-C則顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；肥胖組FPG、TC、SBP、DBP均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，超重組FPG、TC、SBP、DBP與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肥胖組FINS、HOMA-IR、TG、UA顯著高于超重組(P<0.05)，HDL-C則顯著低于超重組(P<0.01)，兩組FPG、TC、SBP、DBP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 三組研究對(duì)象血糖、血脂及血壓等指標(biāo)的比較

組別例數(shù)FPG(mmol/L)FINS(mIU/L)HOMA-IRHOMA-βUA(mmol/L)肥胖組315.67±0.2713.31±3.871.21±0.404.81±1.62372.24±42.20超重組335.58±0.2412.06±4.041.10±0.384.75±1.60350.78±50.69對(duì)照組375.35±0.339.23±2.520.78±0.244.60±1.51326.30±53.35F3.5836.7148.663.029.22P<0.05<0.01<0.01>0.05<0.01組別TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)SBP(mmHg)DBP(mmHg)肥胖組5.07±0.521.83±0.250.85±0.12134.34±4.5283.21±4.37超重組4.84±0.701.60±0.190.94±0.17131.27±5.8681.45±4.74對(duì)照組4.76±0.701.46±0.221.15±0.17126.66±8.5878.47±6.29F4.0518.3631.183.883.75P<0.05<0.01<0.01<0.05<0.05

FPG：空腹血糖；FINS：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)；HOMA-β：β細(xì)胞分泌功能指數(shù)；UA：尿酸；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓;1 mmHg=0.133 kPa

表2 三組研究對(duì)象間兩兩比較的統(tǒng)計(jì)值

FPG：空腹血糖；FINS：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)； UA：尿酸；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；qa：超重組與對(duì)照組比較、qb：肥胖組與對(duì)照組比較、qc：肥胖組與超重組比較，*P<0.05

3 討 論

2005年國際糖尿病聯(lián)盟在制訂代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，把中心性肥胖列于首位，提示肥胖是MS的重要基礎(chǔ)。近年來有報(bào)道稱，肥胖患者中血脂代謝異常、糖代謝異常、高血壓及高尿素血癥的檢出率分別為76.0%、31.3%、43.8%和43.7%[4]。本研究中，隨著BMI的增加，F(xiàn)INS水平進(jìn)行性升高，HOMA-IR同時(shí)升高，但HOMA-β尚無明顯變化，說明單純肥胖狀態(tài)時(shí)，IR增強(qiáng)，生理代償性出現(xiàn)高胰島素血癥，β細(xì)胞功能尚在正常的范圍內(nèi)，一旦β細(xì)胞失代償將繼發(fā)性出現(xiàn)糖尿病及相關(guān)疾病，IR發(fā)揮著主導(dǎo)趨勢(shì)的作用。肥胖致IR的機(jī)制復(fù)雜[5-7]：①代謝紊亂、脂肪動(dòng)員加速，非酯化脂肪酸(free fatty acids，F(xiàn)FA)生成過多，其不僅改變胰島素信號(hào)、抑制胰島素受體底物(insulin receptor substrate，IRS)酪氨酸殘基磷酸化，而且抑制葡萄糖-脂肪酸循環(huán)，形成脂毒性；②脂肪細(xì)胞分泌功能異常，尤其是白色脂肪功能紊亂，出現(xiàn)抵抗素表達(dá)亢進(jìn)、瘦素抵抗、脂聯(lián)素分泌減少，視黃醇結(jié)合蛋白4功能障礙；③脂肪巨噬細(xì)胞活躍，激活核因子κB和c-Jun氨基端激酶-應(yīng)激活化蛋白激酶，誘導(dǎo)慢性持續(xù)性低度炎性反應(yīng)，在致炎因子過度釋放的過程中，腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1β產(chǎn)生損傷性作用。以上機(jī)制在胰島素級(jí)聯(lián)式表達(dá)通路的不同環(huán)節(jié)發(fā)揮著抑制性作用，并且相互滲透。綜合目前相關(guān)的基礎(chǔ)研究[5,8-9]，其共同途徑可能與FFA活化相關(guān)蛋白激酶使IRS-磷酸肌醇3-激酶-蛋白激酶B的代謝通路信號(hào)異常密切相關(guān)。

本研究顯示，肥胖致IR的同時(shí)伴有血脂代謝的異常，隨BMI的增加，TG顯著升高，HDL-C顯著下降。IR時(shí)，葡萄糖利用率下降，脂肪組織釋放大量FFA，過量的FFA進(jìn)入肝臟合成富含TG的極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)，并釋放入血，同時(shí)脂蛋白脂肪酶活性受到抑制，VLDL分解減少，從而導(dǎo)致高三酰甘油血癥，由于TG對(duì)HDL-C的“緩沖”或“入侵”作用，使HDL-C水平下降。

在肥胖形成IR的過程中，由于血FFA生成過多，部分FFA再脂化過程中促使三磷酸腺苷的分解利用增強(qiáng)，因而尿酸生成增加[10]；另外，在IR形成后，代償性高胰島素血癥的出現(xiàn)使3-磷酸甘油醛脫氫酶活性下降，致糖酵解中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖、磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，尿酸生成增加[11]；此外，高胰島素血癥對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的反射性興奮，一定程度上也降低了尿酸的清除率。

肥胖組的SBP和DBP顯著高于對(duì)照組。肥胖致高血壓的機(jī)制通常認(rèn)為與代償性高胰島素血癥有關(guān)，其通過加強(qiáng)交感、RAS的張力，減弱小動(dòng)脈血管平滑肌內(nèi)Na+，K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性而使血管收縮性增強(qiáng)，舒張性減弱。另外，F(xiàn)FA可能發(fā)揮著一定的作用[5,12-14]：①通過下調(diào)靶細(xì)胞膜胰島素受體(insulin receptor，INSR)的數(shù)量和親和力、干擾INSR酶聯(lián)系統(tǒng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的易位、影響糖脂代謝基因的表達(dá)等誘導(dǎo)IR的產(chǎn)生，并致高胰島素血癥的形成；②通過損傷線粒體功能，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活蛋白激酶C，從而上調(diào)一氧化氮合酶的表達(dá)，抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張功能；③糖脂代謝異常激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，啟動(dòng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的凋亡程序，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成；④脂質(zhì)代謝紊亂、異位脂質(zhì)沉積、沉積低密度脂蛋白氧化修飾過度、致氧化低密度脂蛋白生成過多等加劇了動(dòng)脈粥樣硬化，并刺激基底膜增生，血管彈性下降。

肥胖是MS起源的經(jīng)典途徑之一，并廣泛認(rèn)為IR是MS的核心。但本研究認(rèn)為，肥胖致IR的病理生理機(jī)制在促進(jìn)IR形成的同時(shí)，也促發(fā)了MS其他組分(如血糖、血脂及血壓)的同步發(fā)展，尤其FFA可能在此過程中扮演了重要的角色，另一方面，IR形成后進(jìn)一步推動(dòng)了MS的成熟?？梢哉J(rèn)為IR是MS過程中的里程碑，而非僅是MS的核心。

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