皮質(zhì)體感誘發(fā)電位與經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位技術應用于評價脊柱手術患者脊髓功能的價值比較

張成亮

(沭陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽 223600)

近年來,隨著各種骨科手術器械使用的逐漸增多，手術器械對于骨髓的損傷也增多，輕度脊髓功能異常影響患者正常生活起居，而重度脊髓功能異?？蓪е禄颊咚劳鯷1]。脊柱手術是臨床上造成脊髓功能損傷最為常見的因素之一[2]。本研究分析比較皮質(zhì)體感誘發(fā)電位與經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位在評價脊柱手術當中患者脊髓功能的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年3月至2013年2月在沭陽縣人民醫(yī)院進行脊柱手術的患者236例，其中男142例、女94例，年齡10～67(34.9±5.3)歲，脊柱側(cè)凸113例，腰椎間盤突出51例，脊髓慢性受損31例，脊柱結(jié)核23例，脊柱腫瘤14例，胸椎管狹窄4例。236例患者中，術前神經(jīng)功能正常157例，存在不同程度的脊髓神經(jīng)受損癥狀79例。

1.2脊柱手術麻醉方法 所有患者使用芬太尼(宜昌人福制藥公司生產(chǎn)，批號：20081221)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20090126)等常規(guī)麻醉誘導；成功插管后維持麻醉，全部病例均采用全靜脈麻醉，根據(jù)具體情況部分患者應用小劑量的肌肉松弛藥物[順阿曲庫銨(江蘇恒瑞制藥公司，批號：20081125)，0.03 mg/(kg·h)]。

1.3方法 所有患者術中同時行經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位和皮質(zhì)體感誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能,監(jiān)測設備為Endeavor CR術中監(jiān)測儀(美國，Nicolet公司)。經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位：將監(jiān)護儀的電極置于患者的C3和C4處，將掃描的時間定為100 ms，濾波為1000 Hz，刺激強度電壓上限為400 V，將陽性電極作為刺激點，對患者對側(cè)肢體的運動誘發(fā)電位進行記錄觀察。皮質(zhì)體感誘發(fā)電位：對患者下肢的皮質(zhì)體感誘發(fā)電位進行記錄，將刺激電極放置于患者的脛后神經(jīng)，刺激的頻率為2.2 Hz，脈寬采用0.3 ms，刺激強度為30 mA，具體參照曾巖等[3]的報道。將結(jié)果與脊髓神經(jīng)功能損傷評定標準進行比對，得出靈敏度和特異度。

1.4觀察指標 分別對皮質(zhì)體感誘發(fā)電位與經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位的檢出率、陽性率、靈敏度、特異度進行觀察。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陽性)、特異度=真陰性/(真陰性+假陰性)。經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位陽性標準：較大刺激強度在單側(cè)肢體仍舊無法觀測到運動誘發(fā)電位，并且在10 min內(nèi)無法恢復者。皮質(zhì)體感誘發(fā)電位陽性標準：波幅下降>50%，或者峰潛時延長>10%。脊髓神經(jīng)功能損傷評定標準：采用脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準[4]。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值要高于皮質(zhì)體感誘發(fā)電位(表1、表2)。

表1 兩種診斷方法與金標準的對比情況

表2 兩種診斷方法的診斷效能情況對比 (%)

3 討 論

醫(yī)源性脊髓損傷原因多種多樣，術后血腫形成，壓迫脊髓，脊髓術后水腫等均可損傷骨髓，其中脊柱手術損傷是目前造成醫(yī)源性脊髓損傷最為重要的原因，也是最常見的原因。脊髓損傷輕者患者表現(xiàn)為肢體感覺、活動異常，重者可造成癱瘓，甚至死亡。因此，有效地監(jiān)測脊柱手術中的脊髓功具有十分重要的意義。20世紀70年代以來，喚醒試驗逐漸成為脊髓功能測評最為重要的方法之一，所謂喚醒試驗就是在手術過程中降低患者的麻醉深度，讓患者達到一定程度的清醒，配合醫(yī)護人員進行一些行為動作或者醫(yī)護人員詢問患者目前的感覺情況[5]。該技術雖然能夠反映真實的脊髓功能，但是該種技術需要中斷手術，容易造成手術器械的移位或者氣管插管的脫落，影響手術效果[6]。楊萬石等[7]報道，采用超聲能夠測量脊髓形態(tài)，有效監(jiān)測脊髓功能，但是其缺點是無法直接反應脊髓功能。因此，尋找一種新的能直接反應脊髓功能的術中監(jiān)測方法就顯得尤為重要。

皮質(zhì)體感誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能可以對患者脊髓后索的感覺神經(jīng)傳導功能進行直接監(jiān)測，但是在監(jiān)測患者的運動神經(jīng)功能方面存在一定缺陷。皮質(zhì)體感誘發(fā)電位對患者的感覺神經(jīng)功能反應較好，并且不易受到外界干擾因素的影響。趙煥燕等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)體感誘發(fā)電位的檢出率為92%，能夠較為準確地監(jiān)測接受大腦功能區(qū)手術的患者的感覺功能、肌力，并且對提高大腦腫瘤切除程度具有較為良好的輔助意義。馬薇薇等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)誘發(fā)電位能夠通過監(jiān)測脊髓功能，為全脊椎截骨術手術提供較為良好的預警價值，但是發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)誘發(fā)電位在監(jiān)測中假陰性發(fā)生率較高，認為可能與皮質(zhì)體感誘發(fā)電位注重感覺功能測定，而無法精確反應運動功能有關。本研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)體感誘發(fā)電位測定脊髓功能的檢出率低于經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位。在敏感性方面較經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位低，雖然在特異性方面與經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位無差異，但是在數(shù)值上仍稍低于經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位，這可能與個體差異有關。

經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位是一種通過刺激患者的運動皮質(zhì)，對皮質(zhì)脊髓束的傳導進行監(jiān)測，可以實時反應軀體運動傳導通路功能完整性，可以直接特異地有效地監(jiān)測患者的運動傳導功能。有研究顯示，在手術進行當中進行經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位對脊髓功能進行監(jiān)測能夠有效地預測患者的預后[10]，宋啟民等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位可準確地反應脊髓前角運動神經(jīng)元的功能，從而提示醫(yī)護人員在第一時間對脊髓缺血做出反應。史琤莉等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱電刺激誘發(fā)電位可以幫助顱內(nèi)動脈瘤手術在早期診斷患者的腦缺血，可以在一定程度上幫助預測患者術后運動功能，并且可以準確判斷載瘤動脈臨時的阻斷時間。本研究顯示經(jīng)顱刺激運動誘發(fā)電位在監(jiān)測脊髓功能方面更為敏感，而且術后運動功能的完整要比感覺功能更為重要，也對患者的生活質(zhì)量的正常更有意義[13]，因此經(jīng)顱電刺激誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能價值較高。

[1] 王春，楊明興，翁偉，等.CYL脊柱內(nèi)固定器治療胸腰段爆裂骨折療效評價[J].中華外科雜志，2012,50(1)：19-22.

[2] 王歡，孟凌新，崔少千，等.脊柱側(cè)凸術中“喚醒后矯形"預防脊髓損傷的臨床研究[J].中華外科雜志，2010,48(6)：432-434.

[3] 曾巖，馬越，孫垂國，等.體感誘發(fā)電位監(jiān)測在胸腰椎后凸矯形手術中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2009,19(8)：579-582.

[4] 李建軍，王方永.脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(2011年修訂)[J].中國康復理論與實踐，2011,17(10)：963-971.

[5] 麻偉青，張承華，李治貴，等.術中喚醒試驗對舒芬太尼鎮(zhèn)痛下脊柱側(cè)彎矯形術患者術后譫妄的影響[J].中華麻醉學雜志，2011,31(5)：560-562.

[6] 王程，王文軍，彭慶明，等.術中喚醒試驗在嚴重脊柱黃韌帶骨化癥手術中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011,27(6)：501-504.

[7] 楊萬石，趙小魁，王強，等.超聲在脊柱脊髓手術中實時監(jiān)測的應用研究[J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2010,7(12)：2139-2144.

[8] 趙煥燕，喬慧，朱軍，等.體感誘發(fā)電位與直接皮質(zhì)電刺激在大腦功能區(qū)手術中的聯(lián)合應用及效果評價[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009,25(8)：724-726.

[9] 馬薇薇，邱勇，朱鋒，等.皮質(zhì)體感誘發(fā)電位在全脊椎截骨手術中的預警應用價值[J].中華骨科雜志，2009,29(4)：325-329.

[10] 李傳翔，宋伏虎，王怡，等.不同肌松程度對脊柱外科手術經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位監(jiān)測的臨床觀察[J].南方醫(yī)科大學學報，2010,30(12)：2686-2688.

[11] 宋啟民，費昶，楊衛(wèi)忠，等.經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位對脊髓缺血的監(jiān)測作用[J].中華實驗外科雜志，2011,28(3)：478.

[12] 史琤莉，周倩，張明銘，等.術中經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位監(jiān)測評估顱內(nèi)動脈瘤術后運動功能[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2012,37(3)：244-249.

[13] 謝紅雯，沙成，袁慶國，等.經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位在脊柱脊髓術中監(jiān)測的應用研究[J].中華外科雜志，2010,48(14)：1092-1096.