野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在損傷控制性外科中應(yīng)用

馬瑞珩，梁 明，史 蕊，李 菲，孫景陽，韓雅玲

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

注：馬瑞珩與梁明為共同第一作者。

現(xiàn)代化戰(zhàn)爭及多樣化軍事任務(wù)的醫(yī)療救護面臨著傷情復(fù)雜、應(yīng)急需求高的局面，對于衛(wèi)勤保障的快速反應(yīng)、綜合醫(yī)療技術(shù)水平及救治能力提出了更高的要求。為滿足新時期衛(wèi)勤保障發(fā)展的需要，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自主研發(fā)了新型野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙，以手術(shù)方艙系統(tǒng)為載體，擁有介入導(dǎo)管室和外科手術(shù)室(即雜交導(dǎo)管室或手術(shù)室)等救治急重傷病員的高新技術(shù)和?？圃O(shè)備[1]。方艙將介入醫(yī)學(xué)與外科手術(shù)完美結(jié)合，具有機動性強、靈活度高，平戰(zhàn)兩用、傷病同治、專科技術(shù)前置、診斷精準(zhǔn)、救治系統(tǒng)反應(yīng)快速等特點。本文就相關(guān)野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在損傷控制性外科中的應(yīng)用研究報告如下。

1 損傷控制

1.1 損傷控制的概念 在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時，改變以往在早期就進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法。首先以快捷、簡單的操作，維護患者的生理機制，控制傷情的進一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時間和機會，然后再進行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。即3個階段原則，初期簡化手術(shù)，緊接著進行ICU救治，最后進行確定性手術(shù)。“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果—出血和污染，使之不再發(fā)展，又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。

1.2 損傷控制與戰(zhàn)傷救治 損傷控制理念可以追溯到20世紀(jì)前期，第二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間[2]。由于受戰(zhàn)爭影響，短時間內(nèi)可能產(chǎn)生大批傷員，加上條件限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序。1993年Rotondo等[3]報告應(yīng)用損傷控制手術(shù)救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗，美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷患者“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化，即把存活率放在首位。2004年，Gawande[4]在《New Engl J Med》發(fā)表“損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷實際應(yīng)用”。2008年Beuran等[5]報道，損傷控制將多發(fā)傷患者生存率提升到50%～70%。隨著損傷控制的實際應(yīng)用及成效，使損傷控制成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者戰(zhàn)傷救治的重要策略。

2 野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙

2.1 硬件配備 該手術(shù)方艙由相鄰的2個艙體構(gòu)成：一間為手術(shù)等候區(qū)；一間為手術(shù)室。手術(shù)方艙內(nèi)手術(shù)室既配備了介入治療所需的C型血管造影機、數(shù)字化工作站、導(dǎo)管導(dǎo)絲、擴張球囊及便攜式超聲儀等，也具備常規(guī)外科手術(shù)的必備設(shè)備，包括野戰(zhàn)麻醉機、呼吸輔助機、多導(dǎo)心電監(jiān)測儀、除顫儀、手術(shù)器械、吸引裝置等，可同時開展常規(guī)外科手術(shù)。

2.2 人員配備 由于野戰(zhàn)手術(shù)方艙空間有限和實戰(zhàn)時人員的限制[6]，方艙內(nèi)保持4人左右：1名麻醉醫(yī)師，1名介入或外科醫(yī)生，1名器械護士，1名巡回護士。

3 野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在損傷控制中的優(yōu)勢

3.1 快速診斷 損傷控制要在早期立即采取策略控制傷情的惡化，初步診斷是至關(guān)重要的第一步。野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙配有便攜式超聲儀可以幫助醫(yī)生在5 min內(nèi)快速確定受傷的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度，鑒于野戰(zhàn)環(huán)境中傷情危急、復(fù)雜的特殊性，采用創(chuàng)傷超聲重點評估法 (focussed assessment with sonography in trauma，F(xiàn)AST)進行[7，8]。介入造影檢查功能可以幫助醫(yī)生在15 min內(nèi)快速確定證實出血的部位并預(yù)計出血量。血管造影結(jié)合超聲檢查可互補不足并能夠提高診斷效率[9]?？焖僭\斷后可以將傷員的處理分為三類：介入手術(shù)治療，介入+外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療。快速診斷為下一步診治方案奠定基礎(chǔ)，也為損傷控制贏得時間上的優(yōu)勢。

3.2 簡化手術(shù) 介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、用時短、恢復(fù)快的特點。野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙的使用在可行的范圍內(nèi)降低了常規(guī)外科手術(shù)率，以介入手術(shù)、介入+外科手術(shù)治療替代以往的常規(guī)外科手術(shù)，深入損傷控制理念，簡化復(fù)雜的常規(guī)外科手術(shù)，如采取介入止血代替剖腹切除的方法來處理脾破裂[10]，采取介入止血+修補的方法代替剖腹后先止血再行腸管修補的方法來處理腸管破裂合并腹腔出血[6]。這樣，既加快了手術(shù)床周轉(zhuǎn)率，也提高了有效救治率。

3.3 精確治療 野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在大出血的止血處理上體現(xiàn)了它精確治療的優(yōu)勢。如戰(zhàn)傷中常見的脾動脈破裂、肝動脈破裂、腹主動脈破裂、股動脈嚴(yán)重?fù)p傷、骨盆骨折髂動脈損傷、彈片損傷等，野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙介入造影檢查手段的使用能夠明確定位。介入止血治療通過出血的性質(zhì)、部位不同采取不同的介入治療方法：帶膜支架封堵、海藻酸鈉微球栓塞、彈簧圈栓塞、明膠海綿栓塞，能夠達(dá)到迅速止血的目的。在實質(zhì)性臟器及腹腔出血合并臟器損傷時，介入治療起到了引導(dǎo)性定位作用，減少剖腹探查、結(jié)扎止血的時間，降低出血量，盡早地維護了傷員的生理機制，控制傷情發(fā)展；同時，也避免了探查可能帶來的感染。

4 結(jié) 語

野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙是我院新研制的將介入手術(shù)與傳統(tǒng)外科急救高度集成的綜合救治單元，在損傷控制性外科中發(fā)揮積極推進作用。在戰(zhàn)爭一線和各種災(zāi)害現(xiàn)場，包括交通事故及地震、洪水等自然災(zāi)害等，各類內(nèi)臟血管損傷較為多見，尤其是腹部臟器血管損傷，半數(shù)以上因診斷不及時，出血不能有效控制，導(dǎo)致傷亡率高達(dá)58.4%[11，12]。野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙針對這兩大死因具有明顯優(yōu)勢，能夠?qū)麊T的傷情做出快速診斷和初步處理，簡化手術(shù)縮短手術(shù)時間，精確治療提高救治率，從而降低傷亡率，加快傷員救治周轉(zhuǎn)率，保存有生力量。

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