胃腸道創(chuàng)傷診斷與治療

周 健，聶明明，畢建威

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院普外科，上海 200433

腹部創(chuàng)傷造成的腹腔內(nèi)臟器損傷中，胃腸道損傷(Gastrointestinal tract injuries，GITIs)占第三位[1]。腹腔內(nèi)胃腸道損傷是指賁門(mén)到腹膜反折以上直腸的空腔臟器及其系膜的損傷。有時(shí)這類損傷診斷困難，導(dǎo)致治療延誤。現(xiàn)就第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院普外科2004-2013年收治的117例腹部創(chuàng)傷造成GITIs患者的診斷與治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2004-2013年收治的腹部創(chuàng)傷患者403例，其中開(kāi)放性損傷52例，閉合性損傷351例。收集有GITIs者117例(117/403，29.03%)，其中開(kāi)放性損傷造成的GITIs 25例(25/117，21.37%)，閉合性損傷造成的92例(92/117，78.63%)。男性104例，女性13例。年齡7～75歲，平均年齡34歲，其中21～50歲的患者占大多數(shù)，共91例(77.78%)。致傷原因中，車禍35例(29.91%)、鈍器傷33例(28.21%)、墜落傷19例(16.24%)、銳器傷18例(15.38%)、擠壓傷6例(5.13%)、爆震傷2例(1.71%)、槍傷1例(0.85%)，其他致傷原因3例(2.56%)。

本組單純胃腸道損傷占62例(52.99%)，伴有其他部位損傷的有55例(47.01%)，其中伴其他1個(gè)臟器損傷32例，2個(gè)臟器損傷15例，3個(gè)臟器損傷6例，4個(gè)臟器損傷2例，共計(jì)88處損傷。其中腹腔內(nèi)臟器損傷共45處，包括脾臟16例、肝臟7例、胰腺3例、后腹膜損傷10例、腎臟6例、膀胱1例、尿道2例。腹腔外損傷共43處，包括四肢骨折25例、顱腦外傷6例、胸部創(chuàng)傷8例、外生殖系統(tǒng)4例。胃腸道損傷合并腹腔臟器損傷及腹外損傷情況。見(jiàn)表1。

表1 胃腸道外伴隨其他損傷情況

胃腸道損傷部位共145處，包括空腔臟器直接損傷108處及系膜(網(wǎng)膜)損傷37處?？涨慌K器損傷部位以小腸最多見(jiàn)，包括胃損傷11例、十二指腸損傷5例、小腸損傷71例、升結(jié)腸損傷3例、橫結(jié)腸損傷1例、降結(jié)腸損傷5例、乙狀結(jié)腸損傷5例、直腸損傷7例；系膜(網(wǎng)膜)損傷中以小腸系膜損傷最多見(jiàn)，包括胃網(wǎng)膜損傷3例、小腸系膜損傷28例、升結(jié)腸系膜損傷1例、橫結(jié)腸系膜損傷3例、降結(jié)腸系膜損傷1例、乙狀結(jié)腸系膜損傷1例。見(jiàn)表2。

1.2 診斷 本組病例入院時(shí)合并休克46例，占39.32%。入院時(shí)ISS(injury severity score)平均值為27分。其中84例行腹部X線，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體65例，陽(yáng)性檢出率為77.38%；B超檢查72例，發(fā)現(xiàn)腹腔積液64例，陽(yáng)性檢出率為88.89%；腹腔穿刺60例，55例抽出血性液或含消化道內(nèi)容物，陽(yáng)性檢出率為91.67%；CT檢查30例，陽(yáng)性檢出27例，陽(yáng)性率為90%，其中10例懷疑腸系膜血腫。

表2 胃腸道損傷部位

1.3 治療 所有住院GITIs均手術(shù)治療，開(kāi)放性創(chuàng)傷均行剖腹探查，閉合性損傷的明確手術(shù)指征包括：(1)腹部立位片發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體；(2)B超或CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液或游離氣體；(3)腹腔穿刺抽出血性液或胃腸道內(nèi)容物；(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(心率>100次/min或收縮壓<90 mmHg)。對(duì)有休克表現(xiàn)的傷員先抗休克治療。

38例(32.48%)患者在就診1 h內(nèi)行剖腹探查術(shù)，35例(29.91%) 在2 h內(nèi)手術(shù)，18例(15.38%)在3 h內(nèi)手術(shù)，14例(11.97%)在4 h內(nèi)手術(shù)，有12例(10.26%)超過(guò)5 h手術(shù)，其中有2例超過(guò)了12 h才接受手術(shù)。從就診到手術(shù)超過(guò)5 h的原因，主要是診斷不明，沒(méi)有明確的手術(shù)指征，直到有了X線檢查、CT、B超或腹腔穿刺出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)，其中死亡1例。

手術(shù)首先控制活動(dòng)性出血。共報(bào)告117例患者，胃腸道破裂或橫斷部位的總和為108例，其中包括損傷1處(大部分患者)及少量損傷2處、3處的患者，系膜嚴(yán)重?fù)p傷而空腔臟器沒(méi)有損傷破裂的為0處，2例損傷部位共145處，其中包括了單處空腔臟器破損、多處空腔臟器破損、空腔臟器與系膜破損、單純系膜破損等幾種情況。胃腸道各部位損傷的手術(shù)方式。見(jiàn)表3。

表3 損傷部位及手術(shù)方式

2 結(jié) 果

117例患者中死亡1例，占0.85%，該傷員就診時(shí)ISS評(píng)分為90分，除了直腸損傷外，有脾破裂、后腹膜血腫，在24 h內(nèi)因失血性休克導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。

與胃腸道損傷相關(guān)的并發(fā)癥共13例次，包括切口感染(5例)、腹腔感染(7例)、小腸瘺(1例)。從受傷到手術(shù)時(shí)間在6 h以內(nèi)的有57例，6 h以上的有60例。單因素Logistic回歸分析顯示，并發(fā)癥發(fā)生率與ISS、年齡、損傷部位的數(shù)量、損傷到手術(shù)時(shí)間(6 h以內(nèi)或超過(guò)6 h)無(wú)關(guān)，而與術(shù)中的輸血量有關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

胃腸道損傷(GITIs)多見(jiàn)于腹部開(kāi)放性創(chuàng)傷[2]，在腹部鈍性傷中相對(duì)少見(jiàn)，但也占腹腔臟器損傷的第三位[1]。本組病例以閉合性損傷為多數(shù)，給胃腸道損傷的診斷帶來(lái)了一定的困難。本組病例車禍傷占29.91%，明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家[3，4]，但墜落傷、鈍器傷或擠壓傷等患者比例要明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的5%～32%[3，5]。

腹部創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生GITIs的機(jī)制除了穿透性直接損傷外，閉合性創(chuàng)傷導(dǎo)致的GITIs有三方面機(jī)制：(1)胃腸道受到前方障礙物和后背脊柱的擠壓[6]，導(dǎo)致腸管缺血、挫傷，甚至橫斷；挫傷的部位也可能造成后期的穿孔[7，8]。(2)突然減速造成胃腸道相對(duì)固定部分和相對(duì)游離部分的剪切力，例如相對(duì)固定的部位有Treitz韌帶、乙狀結(jié)腸末端、回盲部等[5，9]。(3)胃腸道腔內(nèi)壓力超過(guò)胃腸壁的張力，導(dǎo)致胃腸道破裂。文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于離Treitz韌帶15～60cm 的近端空腸[10]，結(jié)腸少見(jiàn)。

GITIs的診斷有一定的困難，既往在行剖腹探查術(shù)還是保守治療的選擇上較盲目[11]。有些是因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定行剖腹探查術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)GITIs，本組有21例(17.95%)，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]的16.2%接近。尤其是腹部鈍性傷造成的單純GITIs早期往往缺乏足夠的證據(jù)行剖腹探查術(shù)[13]。強(qiáng)有力的證據(jù)主要是腹膜刺激征，但有些體格檢查可能由于患者伴隨顱腦或脊柱損傷、使用毒品、酒精中毒或者已經(jīng)處于休克狀態(tài)而難以確定。文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)體格檢查而施行剖腹探查的患者中有近40%的陰性率[14，15]。腹壁損傷、嚴(yán)重的腹膜炎體征以及循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定都是剖腹探查的指征，有些患者早期腹膜炎體征不明顯，數(shù)小時(shí)后逐漸加重，也是手術(shù)的指征。因此，對(duì)于腹部閉合傷伴輕度腹部體征的傷員，應(yīng)密切觀察。

腹腔穿刺診斷腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷率在90%以上，但在臨床的應(yīng)用逐漸被CT代替，尤其對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者[16]。多層螺旋CT在腹部鈍性損傷的診斷中具有舉足輕重的地位，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部鈍性傷其診斷正確率高達(dá)92%～98%[17]。本組對(duì)B超、X線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)而又高度懷疑GITIs的30例患者行CT檢查，27例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性率達(dá)90%。B超發(fā)現(xiàn)有腹腔積液而無(wú)實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者即使循環(huán)穩(wěn)定也要密切觀察，必要時(shí)可反復(fù)行腹腔穿刺或X線、CT檢查。

GITIs的處理要依據(jù)具體的損傷部位。胃損傷大多可行單純修補(bǔ)術(shù)；十二指腸可疑損傷應(yīng)用Kocher切口探查全段，修補(bǔ)宜采用縱向縫合，加可靠的減壓、引流措施，必要時(shí)補(bǔ)空腸漿肌片或憩室化手術(shù)；小腸小缺損一般可采取直接修補(bǔ)，如果缺損較大或短距離內(nèi)多處損傷或有腸段缺血壞死，可以行腸段切除及端端吻合。結(jié)腸損傷的處理方式?jīng)Q定于損傷部位、污染程度及合并傷的情況，多數(shù)傷員術(shù)中經(jīng)腸道清潔后可一期修補(bǔ)或切除吻合。一般來(lái)說(shuō)，升結(jié)腸可直接修補(bǔ)或切除后吻合；而降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸損傷行修補(bǔ)或切除后，近端行結(jié)腸造口。直腸損傷不多見(jiàn)，往往與骨盆骨折相關(guān)。Brunner等[21]報(bào)道，所有的9例直腸損傷均與骨盆骨折和膀胱損傷有關(guān)。但本組有7例直腸損傷中只有1例伴骨盆損傷，這可能與致傷原因不同有關(guān)。

有研究表明，如果腹部創(chuàng)傷并胃腸道損傷的診斷延遲或發(fā)生誤診，可導(dǎo)致患者療效的降低，同時(shí)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[22]。本組只有1例死亡，無(wú)法討論與死亡相關(guān)的因素。本文通過(guò)單因素Logistic回歸分析顯示，并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)中的輸血量有關(guān)(P<0.05)。

GITIs在腹部創(chuàng)傷中并不少見(jiàn)，診斷尚存在一定的困難，對(duì)可疑GITIs者可反復(fù)行B超、X線或腹腔穿刺檢查，必要時(shí)可行CT檢查。GITIs造成的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低，主要可能與術(shù)中的出血量有關(guān)，進(jìn)一步提示在處理腹部創(chuàng)傷時(shí)首先控制出血是關(guān)鍵。

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