A型肉毒素治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的療效探討

鄭東翔 賴海標(biāo) 鐘喨 黃智峰 吳松 曾曄

A型肉毒素治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的療效探討

鄭東翔 賴海標(biāo) 鐘喨 黃智峰 吳松 曾曄

目的 探討A型肉毒素治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的臨床療效。方法 選取2010～2012年中山市中醫(yī)院收治的氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者20例。患者均有明顯的尿頻、尿急和不同程度的急迫性尿失禁及膀胱區(qū)疼痛等癥狀，白天排尿間隔時(shí)間最短4～5min，平均(20±15)min；夜尿6～20次，每次尿量(50±15)mL。3例出現(xiàn)不同程度肉眼血尿或鏡下血尿。病程3個(gè)月～2年，20例患者功能性膀胱容量平均50(20～100)mL，Qmax3.7～8.9mL／s，殘余尿量0～24mL。20例尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱敏感性高，逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn)，膀胱順應(yīng)性下降?；颊呔谥刖W(wǎng)膜下腔加硬膜外麻醉下行肉毒素A逼尿肌注射術(shù)，水壓擴(kuò)張膀胱，伴有尿路感染者使用敏感抗生素治療。結(jié)果 20例患者癥狀明顯改善，拔除尿管時(shí)膀胱容量平均(130±30)mL。排尿量平均(120±25)mL／次，排尿間隔時(shí)間平均(85±25)min，夜尿5～7次，Qmax平均(10.2±3.3)mL／s，殘余尿量平均(7.0±2.5)mL。出院后16例隨訪平均6(3～12)個(gè)月，癥狀明顯改善，尿量每次平均(220±50)mL，夜尿0～3次。結(jié)論 麻醉下的膀胱水?dāng)U張、A型肉毒素膀胱逼尿肌內(nèi)注射的綜合治療，可有效增加膀胱容量，減輕LUTS癥狀，是治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

膀胱炎；氯胺酮；肉毒素

氯胺酮是苯環(huán)己哌啶的衍生物,主要用于小兒麻醉,作為其他麻醉的誘導(dǎo)劑或與其他全身或局部麻醉復(fù)合使用。其作為“娛樂(lè)性使用”時(shí)俗稱“K粉”[1],是一種新型毒品。成癮性使用K粉所致神經(jīng)、精神系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病報(bào)道較多,對(duì)泌尿系疾病研究少。2007年,Shahani[1]等首次報(bào)道長(zhǎng)期吸食氯胺酮可對(duì)泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生損害,在吸食氯胺酮的人群中,約30%會(huì)出現(xiàn)不同程度的下尿路癥狀,稱為氯胺酮相關(guān)的下尿路癥狀。并結(jié)合9例臨床病例,第1次提出一個(gè)新的臨床實(shí)體,稱為“氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎”。從這9例病例資料顯示,膀胱炎是長(zhǎng)期濫用氯胺酮的比較清楚的并發(fā)癥。本研究對(duì)20例氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者行A型肉毒素逼尿肌注射為主的綜合治療,取得一定療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2012年中山市中醫(yī)院收治氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者20例（男16例,女4例）,年齡19～38歲,平均年齡26歲?；颊呷嗽呵熬?jīng)鼻吸食“氯胺酮”,時(shí)間為6個(gè)月～5年,吸食頻率平均2～6次/周,1例同時(shí)有間斷使用其他毒品等情況。患者均有明顯的尿頻、尿急和不同程度的急迫性尿失禁及膀胱區(qū)疼痛等癥狀,白天排尿間隔時(shí)間最短者4～5min,平均間隔(20±15)min；夜尿6～20次,每次尿量(50±15)mL。3例出現(xiàn)不同程度肉眼血尿或鏡下血尿。病程3個(gè)月～2年,均應(yīng)用過(guò)M受體阻滯劑、抗生素等治療癥狀不能緩解。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿3例,合并蛋白尿和白細(xì)胞(+)～(+++)。尿抗酸桿菌檢查陰性。10例次患者中段尿細(xì)菌培養(yǎng),大腸埃希菌2例,對(duì)頭孢類抗生素敏感。有不同程度的肝功能損害5例次,堿性磷酸酶(ALP)和(或)7-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(7-GT)升高,1例SCr稍高出正常值。B超檢查患者膀胱形態(tài)輪廓失常,膀胱不能充盈,壁增厚,內(nèi)膜欠平整。其中雙側(cè)集合系統(tǒng)不同程度擴(kuò)張和輸尿管全程或上段擴(kuò)張3例次。

參考0’Leary-Sant間質(zhì)性膀胱炎癥狀評(píng)分(ICSI)及問(wèn)題評(píng)分(ICPI)標(biāo)準(zhǔn)：ICSI評(píng)分平均(14.8±3.2)分,ICPI評(píng)分平均(8.7±2.8)分。20例患者功能性膀胱容量平均50(20～100)mL, Qmax3.7～8.9mL／s,殘余尿量0～24mL。20例尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱敏感性高,逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn),膀胱順應(yīng)性下降。人院后患者均戒食“氯胺酮”,并予保肝護(hù)腎治療。

1.2 治療方法 蛛網(wǎng)膜下腔加硬膜外麻醉下行膀胱鏡檢查,直視下緩慢注水入鏡,見(jiàn)膀胱容量明顯縮小,膀胱黏膜各壁明顯充血、出血,部分黏膜剝脫；200U的肉毒素A稀釋于20mL生理鹽水,使用膀胱鏡注射針?lè)?0個(gè)點(diǎn)注射于膀胱壁,0.5mL/點(diǎn)。取膀胱黏膜活檢,水壓擴(kuò)張膀胱,壓力保持在80cmH2O,使容量擴(kuò)張至150～200mL,維持5min。擴(kuò)張后留置導(dǎo)尿管,3d后拔除尿管。輔助治療：應(yīng)用M受體阻滯劑托特羅定4mg／d,伴有尿路感染者使用敏感抗生素治療。

2 結(jié)果

20例患者癥狀明顯改善,拔除尿管時(shí)膀胱容量平均(130±30)mL。排尿量平均(120±25)mL／次,排尿間隔時(shí)間平均(85±25)min,夜尿5～7次,Qmax平均(10.2±3.3)mL／s,殘余尿量平均(7.0±2.5)mL。ICSI評(píng)分平均(6.7±2.6)分,ICPI評(píng)分平均(4.2±2.3)分。

出院后16例隨訪平均7(3～12)個(gè)月,12例患者戒除毒品,病情均穩(wěn)定。4例出院后1～3個(gè)月因復(fù)吸而癥狀再發(fā),再次入院治療1個(gè)療程,癥狀好轉(zhuǎn)。尿量每次平均(220±50) mL,夜尿0～3次,排尿間隔時(shí)間平均(120±40)min,Qman平均(14.1±4.3)mL／s,ICSI評(píng)分平均(3.3±1.2)分,ICPI評(píng)分平均(2.2±1.3)分。

3 討論

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚,有學(xué)者提出可能是氯胺酮及其代謝產(chǎn)物對(duì)尿路移行上皮損害后的自身免疫反應(yīng)造成。本病臨床表現(xiàn)與間質(zhì)性膀胱炎相似,表現(xiàn)為尿頻、尿痛,膀胱水壓擴(kuò)張后出現(xiàn)膀胱黏膜及黏膜下出血和逼尿肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)、組織纖維化、膀胱容量減少等[2]。本組20例次均表現(xiàn)以上特點(diǎn)。如病情發(fā)展不加以控制,可能引起膀胱纖維化、容積繼續(xù)縮小,尿頻加重,出現(xiàn)急迫性尿失禁、腎積水及腎功能損害。本組4例首次治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),出院后由于復(fù)吸氯胺酮,短期內(nèi)癥狀再次復(fù)發(fā),說(shuō)明氯胺酮可以引起膀胱黏膜損害導(dǎo)致尿頻、尿急和膀胱攣縮等泌尿系癥狀。

目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的報(bào)道不多,臨床治療也缺乏經(jīng)驗(yàn),基本上都是采用戒除氯胺酮,使用抗生素及腎上腺素能受體阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑及戊聚硫鈉和(或)透明質(zhì)酸鈉膀胱內(nèi)灌注治療,但療效不滿意,病情得不到控制者最后可導(dǎo)致上尿路積水,需行尿流改道等治療[3]。

筆者針對(duì)患者出現(xiàn)膀胱攣縮、膀胱容積縮小、感覺(jué)敏感的特點(diǎn),采用包括麻醉下的膀胱水?dāng)U張、A型肉毒素膀胱逼尿肌內(nèi)注射的綜合治療,通過(guò)機(jī)械擴(kuò)大膀胱容量、下調(diào)膀胱感覺(jué)神經(jīng)敏感性,緩解膀胱逼尿肌的無(wú)抑制收縮,保持膀胱擴(kuò)張后的容積不再縮小,取得較好效果,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Shahani R,Streutker C,Dickson B.Ketamine-associated ulcerative cystitis：a new clinical entity[J].Urology,2007,69(5):810-812.

[2] 楊青山,張曉忠,宋明哲，等.A型肉毒毒素膀胱三角區(qū)黏膜下注射治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的臨床觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(5):318-321.

[3] WU Peng，PSK Chu,YIU Ming-kwong,et al."Street ketamine" associated urinary system dysfunction[J].Chinese Journal Of Urology,2008,29(7):489-492.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.102

廣東 510120 中山市中醫(yī)院泌尿外科 （鄭東翔 賴海標(biāo) 鐘喨黃智峰 吳松 曾曄）