CT聯(lián)合C臂機引導下椎體成形術在中上段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用

張洪濤 關家文 孫海濤 宮子陽 馬宗雷 韓大鵬 劉維財 魏帥帥 武警 山東省總隊醫(yī)院脊柱外科，山東濟南250014

CT聯(lián)合C臂機引導下椎體成形術在中上段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用

張洪濤 關家文 孫海濤 宮子陽 馬宗雷 韓大鵬 劉維財 魏帥帥 武警 山東省總隊醫(yī)院脊柱外科，山東濟南250014

目的探討CT聯(lián)合C臂機引導下椎體成形術治療中上段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項。方法回顧性分析2010年7月～2013年12月于武警山東省總隊醫(yī)院行CT聯(lián)合C臂機引導下椎體成形術的30例中上段胸椎壓縮骨折患者的臨床資料，其中傷椎30個：T41例，T54例，T64例，T78例，T813例。手術前、后對所有患者進行視覺模擬疼痛評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）評價腰背部功能狀況。結果所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～15個月，平均12個月。穿刺成功率為100%，1年內出現(xiàn)相鄰椎體骨折1例，再次行椎體成形術；2例發(fā)生椎旁軟組織無癥狀性骨水泥滲漏；無氣胸、肋骨骨折、肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后1 d、1周和1、3、6個月患者VAS評分、ODI指數與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論CT引導穿刺的精確性結合C臂透視的實時性可以克服中上段胸椎解剖結構的特殊性，降低了穿刺操作的難度和骨水泥注射的風險，值得臨床推廣。

CT；C臂機；椎體成形術；中上段胸椎；骨質疏松；壓縮骨折

自1987年Galibert等[1]首次報道將椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）用于椎體血管瘤的治療以來，經過幾十年的發(fā)展，PVP因其創(chuàng)傷小、能迅速緩解疼痛等優(yōu)點，目前在國內外已被廣泛應用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折、腫瘤等疾病，但對于中上段胸椎骨折，由于該部位解剖結構的特殊性及毗鄰組織器官的重要性，需要術者更多的操作經驗及對解剖結構的熟悉。武警山東省總隊醫(yī)院（以下簡稱“我院”）脊柱外科2010～2013年，在CT聯(lián)合C臂機引導下行PVP，克服了中上段胸椎PVP難度大、風險高、應用受限等困難，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年7月～2013年12月收治的中上段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折30例患者的臨床資料，其中男10例，女20例；年齡59～83歲，平均69歲；所有患者均行X線、CT及MRI檢查，明確責任椎體及椎體后壁的完整性。根據Denis骨折分型[2]均為壓縮性骨折，其中T41例，T54例，T64例，T78例，T813例。所有患者均有明顯的胸背部疼痛，骨折椎體處叩擊痛。

1.2 設備與器材

①西門子十六排螺旋CT、Philip C臂透視機；②椎體成形成套手術器械（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司）；③Osteopal V骨水泥（Heraeus Medical GmbH）。

1.3 手術方法

患者取俯臥位，胸上部、小腿前墊枕，腹部懸空，盡量保持胸背部水平，將定位金屬柵欄黏附于傷椎椎旁，掃描TOP像，確定手術節(jié)段，角度掃描確定最佳穿刺層面，確定骨水泥注射靶點（正中矢狀軸上椎體中前1/3交界處，距椎體前緣約1 cm處），量化穿刺路徑，標記皮膚穿刺點；局部消毒、鋪無菌巾單，1%鹽酸利多卡因10～20 mL浸潤麻醉達穿刺點骨質，取穿刺針按設計角度經橫突椎弓根肋骨復合體置入椎體，掃描觀察穿刺針的位置和角度，若位置良好則穿刺到距椎體后緣前方10 mm處；用骨鉆經工作通道到骨水泥注射靶點建立骨性注射通道；C臂側位監(jiān)視下利用骨水泥推注器將拉絲期的骨水泥注入傷椎椎體內，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）影擴散至接近椎體后壁時停止注入，再次CT掃描觀察骨水泥分布情況及有無滲漏情況。注入過程中嚴密觀察患者生命體征變化，并不時詢問患者有無不適感。待骨水泥凝固后擰斷骨水泥柱，拔出工作通道，局部壓迫止血并用無菌敷料包扎傷口，觀察30 min，待患者無明顯不適后返送病房。骨水泥注入量為3～4.5mL。

1.4 術后治療

術后臥床休息24 h，若無明顯不適，24 h后可在床上坐起活動，床上行胸背部肌肉功能鍛煉；術后48 h可佩戴腰圍逐漸下床活動，盡量避免彎腰動作及過度負重；常規(guī)給予抗骨質疏松治療。

1.5 療效評價標準

采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）：0分為無痛；0～＜3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。應用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[3]評價腰背部功能狀況，0～20為優(yōu)，21～40為良，≥41為差。ODI評估患者術前、術后1 d、1周及1、3、6個月疼痛程度及患者腰背部功能情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本此研究中所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，穿刺成功率為100%，1年內出現(xiàn)相鄰椎體骨折1例，再次行PVP；2例發(fā)生椎旁軟組織無癥狀性骨水泥滲漏；無氣胸、肋骨骨折、肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后1 d、1周及1、3、6個月疼痛程度、ODI指數與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后疼痛程度、Oswestry功能障礙指數評分情況（x±s）

3 討論

3.1 中上段胸椎壓縮骨折的特點及胸椎椎弓根的解剖特點

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質疏松性壓縮骨折的患者越來越多，其常見的并發(fā)癥是椎體壓縮性骨折，好發(fā)于下胸段及腰段，而中上胸段相對少見，因胸廓的保護，胸椎骨折后即刻椎體高度丟失較少，患者早期往往無明顯胸背部疼痛等典型表現(xiàn)，普通X線也很難發(fā)現(xiàn)；只有在椎體壓縮程度較高的情況下，矢狀面的失衡牽扯到肋間神經才會出現(xiàn)胸背部頑固性疼痛及肋間神經痛。傳統(tǒng)的治療方法是非手術治療和開放手術治療[4]，以非手術治療居多，包括絕對臥床、藥物治療、支具外固定及各種物理療法，需要絕對臥床6～8周，老年患者長期臥床易導致肺部感染、泌尿系感染及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，更重要的是，長期臥床可進一步加重骨質中鈣的流失，造成更嚴重的骨質疏松癥，從而更容易引起椎體壓縮骨折。

中上段胸椎椎弓根短且細，其中T4最窄，平均寬度約為3.8 mm，其次是T5和T6，平均寬度為4 mm[5]。Tanigawa等[6]通過對15具尸體解剖發(fā)現(xiàn)：胸椎椎弓根內外側徑明顯小于上下徑，且胸段椎管相對狹小，胸椎椎弓根內側壁與脊髓硬膜囊外側緣緊貼；常規(guī)PVP是在C臂機引導下將穿刺針通過椎弓根穿刺到達傷椎椎體內，穿刺針過于偏外側有可能穿透外側骨皮質，刺破胸膜腔傷及肺部，甚至引起氣胸；穿刺針過于偏內，容易穿透椎弓根內側骨皮質，引起硬膜囊破裂，損傷脊髓。中上段胸椎椎弓根的解剖特點決定了穿刺的風險加大，加上胸椎外側毗鄰肺等重要結構，側位透視又有肋骨、肩胛骨遮擋，這些給C臂機下的穿刺增加了更大的難度和風險。

3.2 CT引導下穿刺的優(yōu)點

CT引導下穿刺的優(yōu)點[7]：①不受骨量減小、肋骨及肩胛骨阻擋等的影響，能清晰顯示骨折所在的層面、椎體內滋養(yǎng)血管的走行、椎弓根的粗細、椎體后臂的完整性及傷椎鄰近的重要解剖結構；②CT測量軟件能在穿刺層面上完成角度及深度的測量，盡量保證了穿刺的精確性及到達靶點的可行性；③為經橫突椎弓根肋骨復合體穿刺途徑提供了可行性，可最大限度地避免對椎弓根內外部毗鄰結構的損傷，增加了手術的安全性；④CT引導下能盡可能地增加外展角度，保證穿刺針到達傷椎矢狀軸線的前中1/3交界處，骨水泥注射時的中心性分布保證了單側穿刺的手術療效；⑤穿刺過程中，醫(yī)生避免了受X線輻射。

3.3 C臂透視下穿刺的優(yōu)點與不足

C臂機透視下穿刺的優(yōu)點：①相比于CT，術中能減少患者受輻射的劑量；②能實時動態(tài)觀察PMMA注入時的流向和分布情況，及時判斷滲漏趨勢，適時終止操作。不足之處：①穿刺過程中對正側位透視圖像要求極高，在正位透視下，必須確保上椎體的上下終板平行，棘突位于椎體兩側椎弓根的正中央；側位透視圖像下，兩側椎弓根影應重疊。②外展角度受限，穿刺針往往偏于一側，影響手術效果；③肩胛骨及肋骨的阻擋，無法清晰顯示傷椎椎弓根；④對于操作者的要求較高，學習曲線較長。

3.4 CT聯(lián)合C臂的可行性

CT聯(lián)合C臂克服了CT無法適時監(jiān)測骨水泥分布及C臂穿刺要求高的缺點，對于中上段胸椎骨折的的微創(chuàng)治療，筆者認為：在保證手術療效的前提下，大大提高了手術的安全性?；仡櫺缘牟±治鲆沧C實了這一點，且該方法易于被初學者掌握，是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

3.5 臨床操作過程中的注意事項

①手術體位的擺放：要保持胸背部水平，且掃描機架通常有向尾端的傾斜角度，這樣能保證穿刺針由外上斜向內下；②術中用鉛衣將非手術區(qū)域遮擋，尤其是性腺及甲狀腺，且降低CT的掃描條件，這樣能盡量減少術中患者所受到的輻射；③本研究通常采取單側穿刺，但要適當增加外展角，盡量保證穿刺針能到達正中矢狀軸上椎體中前1/3交界、距椎體前緣皮質約1 cm處。國內外有學者認為，只要通過恰當的操作，使針尖到達合適的位置，單側穿刺灌注骨水泥也可以獲得滿意的雙側分布及止痛效果[8-10]，本次研究也證實了這一點；④進針爭取一次完成，反復多次穿刺容易引起醫(yī)源性破壞，增加骨水泥滲漏的風險，本研究中2例骨水泥滲漏患者皆是沿骨折線滲漏；⑤骨水泥的量一般以3～4 m L為宜，Belkoff等[11]經生物力學研究證實：注入2 mL的骨水泥即可恢復椎體強度。大量臨床研究顯示注射骨水泥的量與患者疼痛的緩解程度不呈正相關，而與骨水泥的滲漏發(fā)生率呈正相關[12-14]。

綜上所述，PVP創(chuàng)傷小，能迅速緩解骨折所導致的疼痛癥狀，即刻增強椎體的強度和穩(wěn)定性，快速恢復患者的運動功能，可避免長期臥床可能導致的一系列并發(fā)癥，是治療老年患者椎體骨質疏松性壓縮骨折的首選微創(chuàng)技術；CT引導穿刺的精確性結合C臂透視的實時性可以克服中上段胸椎解剖結構的特殊性，大大提高手術的安全性，值得臨床推廣。

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Clinical app lication of percutaneous vertebrop lasty guided by CT and C-arm fluoroscopy in the treatment of upper thoracic osteoporotic vertebral com pression fractures

ZHANGHongtao GUANJiawen SUNHaitao GONGZiyang MAZonglei HANDapeng LIUWeicai WEIShuaishuai
Department of Spine Surgery,Armed Police Shandong General Team Hospital,Shandong Province,Ji'nan 250014, China

Objective To evaluate the clinical effect and thematters needing attention of percutaneous vertebroplasty guided by CT and C-arm fluoroscopy in the treatment of upper thoracic osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 30 patients with upper thoracic osteoporotic vertebral compression fractured treated by percutaneous vertebroplasty guided by CT and C-arm fluoroscopy from July 2010 to December 2013 in Armed Police Shandong General Team Hospitalwere retrospectively analyzed.There were 30 injured vertebral,they were T4in 1 case,T5in 4 cases,T6in 4 cases,T7in 8 cases,T8in 13 cases.Visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)were used to evaluate the degree of pain and function of the small of the back in the preoperative and postoperative.Results All patientswere followed up completely,from 6months to 15months(an average of 12months).The puncture for all vertebral bodieswas successful at one time.1 patient occurred new fracture in the adjacent vertebrae within 12months,and was given the vertebroplasty once again.Asymptomatic Bone cement leakage to the paravertebral soft tissues in 2 cases,but no associated clinical symptoms occurred.No other serious complications such as pneumothorax,rib fracture, pulmonary embolism was found.Compared with the preoperative,VAS and ODI showed statistically significant differences at 1 day,1 week,and 1,3,6months postoperatively(P＜0.05).Conclusion The accuracy of CT and the real-time of C-arm fluoroscopy can overcome the particularity of upper-middle thoracic anatomic structure.Reducing the difficulty of the piercing operation and the risk ofbone cement injection.It isworthy of clinical application.

CT;C-arm;Percutaneous vertebroplasty;Upper-middle thoracic;Osteopor-osis;Compression fracture

R683.42

B

1673-7210（2014）09（c）-0163-04

2014-05-20本文編輯：任念）

張洪濤（1983.11-），男，碩士；研究方向：脊柱外科的微創(chuàng)治療。