云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南 昆明 650000
1例帕金森異動(dòng)癥伴壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)
顏蓉
云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南 昆明 650000
目的:交流帕金森異動(dòng)癥伴壓瘡的護(hù)理臨床心得。方法我們于2014年7月收治一例帕金森異動(dòng)患者Ⅲ期壓瘡臨床護(hù)理過程。結(jié)果經(jīng)精心護(hù)理后,壓瘡創(chuàng)面愈合,皮膚完整性恢復(fù)。結(jié)論氧氣吹氣法+碘伏外涂,具有抗感染,保護(hù)抗面,高流量吹氧氣使局部氧壓增大,毛細(xì)血管含氧量增加,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù),使壞死組織氧化分解,促進(jìn)周圍正常細(xì)胞與氧結(jié)合,加速肉芽生長(zhǎng)。同時(shí)氧氣吹氣療法還可以保持創(chuàng)面干燥,促進(jìn)愈合,做好皮膚護(hù)理,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,可有效的預(yù)防壓瘡及促進(jìn)壓瘡愈合。
帕金森綜合癥;期壓瘡,護(hù)理
帕金森異動(dòng)癥:帕金森氏病是中老年常見的精神系統(tǒng)變性疾病,以靜止性震顫,運(yùn)動(dòng)減少,肌強(qiáng)直和體位不穩(wěn)為臨床特征。主要病理改變是黑質(zhì)多巴(DA)能神經(jīng)元變性和路易小體形成。而異動(dòng)癥是長(zhǎng)期服用左旋多巴制劑而出現(xiàn)的一種運(yùn)動(dòng)障礙,是舞蹈樣或肌張力障礙樣異常不隨意運(yùn)動(dòng),其意見為怪樣,搖頭以及雙臂與雙腿和軀干的各種異常運(yùn)動(dòng),嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[1]。
壓瘡:又稱壓力性潰瘍,是指身體局部皮膚長(zhǎng)期受壓,血液循環(huán)障礙,營(yíng)養(yǎng)缺乏,導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血,缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死,其發(fā)生與身體組織受壓過久,皮膚抵抗力降低及全身營(yíng)養(yǎng)狀況缺乏有密切關(guān)系。帕金森氏病為慢性進(jìn)展性疾病,目前尚無根治方法,只能靠長(zhǎng)期藥物治療,而異動(dòng)癥則是長(zhǎng)期服藥的一種運(yùn)動(dòng)障礙,此類患者往往喪失生活自理能力,生活完全依賴他人,對(duì)于此類患者壓瘡發(fā)生是護(hù)理過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是最常見的潛在風(fēng)險(xiǎn),如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生和在發(fā)生是如何做好護(hù)理,防止創(chuàng)面擴(kuò)大,促進(jìn)愈合仍是我們面臨的難題,下面介紹一例帕金森異動(dòng)癥伴壓癥患者的護(hù)理體會(huì)。
1.1 一般情況
患者女性,72歲,因"四肢不自主抖動(dòng)8年余",發(fā)熱兩天"于2014年7月11日入院,入院前2天家屬發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚破潰并伴膿性分泌物。"
入院診斷:1、帕金森(異動(dòng)癥);2、Ⅲ度壓瘡;3、肺部感染?
1.2 護(hù)理評(píng)估:
1.2.1 意識(shí)、生病體征及營(yíng)養(yǎng)狀況:
患者神清,基本不能對(duì)答,高級(jí)認(rèn)知功能檢查不配合,T37.2℃,P96次/分,R20次/分,血壓107/66時(shí),腹部聽診呼吸音稍粗,消瘦,因無法穩(wěn)定行走及站立,體重?zé)o法測(cè)量。
1.2.2 運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及局部皮膚情況:
患者四肢不自主抖動(dòng),動(dòng)亂明顯,呈舞蹈樣運(yùn)動(dòng),無法穩(wěn)定行走,骶尾部皮膚有7×8cm2壓紅,壓之不褪色,中心有3×cm2皮膚破潰并伴有膿性分泌物,右側(cè)外踝有3×cm2陳舊性疤痕,右小腿脛前有1×2cm2陳舊性疤痕,雙側(cè)腰部有2×2.5cm2壓紅,壓之不褪色。
1.2.3 飲食、睡眠、大小便及其它
飲食量少,以清淡半流質(zhì)為主,睡眠差,夜間需服用地面泮輔助睡眠,大小便失禁,血生化白血白32g/1。
1.2.4 既往史,家族史,過敏史
繼往高血壓病史,否認(rèn)家族史,無過敏史。
1.2.5 治療方案
治療計(jì)劃:營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),改善腦循環(huán)治療,抗帕金森藥物治療。
2.1 皮膚完整性受損-Ⅲ度壓瘡,與患者臥床、大小便失禁、不能自行翻身、消瘦等有關(guān)。
根據(jù)Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分為12分,屬高?;颊撸丛u(píng)估對(duì)壓瘡進(jìn)行分類,左右足趾及骶尾7×8cm2的為Ⅰ度壓瘡,骶尾中心3×4cm2破潰伴膿性分泌物屬Ⅲ度壓瘡。
預(yù)期目標(biāo):
①患者家屬能認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害并積極配合護(hù)理。
②患者感到清潔、舒適、生活需要得到滿足。
③患者不繼續(xù)發(fā)生壓瘡。
④已發(fā)生的壓瘡逐漸好轉(zhuǎn)愈合。
2.2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,與經(jīng)口進(jìn)食少致攝入量不足,飲食結(jié)構(gòu)不合理及肌強(qiáng)直,震顫所制機(jī)體消耗量增加有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo):
①患者獲得足夠營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)狀況改善。
②臉色紅潤(rùn),機(jī)體抵抗力增加。
2.3 感染與患者長(zhǎng)期臥床,進(jìn)食少,機(jī)體抵抗力降低有關(guān)?
預(yù)期目標(biāo):
①感染得到控制,機(jī)體抵抗力增加。
②生命體征平穩(wěn),體溫在正常范圍。
③不再發(fā)生院內(nèi)獲得性感染。
2.4 軀體活動(dòng)障礙一與黑質(zhì)病變,錐體外系功能障礙所敵震顫,機(jī)強(qiáng)直,體位不穩(wěn),隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo):
①防止和推遲關(guān)節(jié)強(qiáng)直與肢體攣縮。
②患者未發(fā)生因肢體隨意異常運(yùn)動(dòng)而引發(fā)的自傷墜床等意外發(fā)生。
3.1 壓瘡的預(yù)防
3.1.1 做好皮膚護(hù)理,做到"五勤","勤翻身,勤檢查,勤換洗勤按摩,勤整理"。
①勤翻身,建立翻身表,每2h翻身一次并記錄,注意翻身時(shí)避免推、拉、拖配動(dòng)作,以免擦傷皮膚;
②每4h檢查一次受傷部位,仔細(xì)評(píng)估可致皮膚受損的一切危險(xiǎn)因素及易破損部位,以便重點(diǎn)預(yù)防。
③勤按摩:每天按摩受壓部位2次,促進(jìn)血液循環(huán),注意動(dòng)作輕重適宜;
④勤換洗:給患者留置尿管,每日進(jìn)行膀胱沖洗,及會(huì)陰沖洗,大便后用濕紙巾擦洗后,用溫水清洗,并擦干床單,被服污染及時(shí)更換,保持皮膚及床單被服清潔干燥。
⑤勤整理:認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理,經(jīng)常保持墊褥平整,干燥,無渣、無皺褶。
3.1.2 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處,給患者氣墊床,于骨骼突起處及易發(fā)放置軟枕。
3.1.3 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入,給予高熱量,高維生素,高纖維素,低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。
3.1.4 在異動(dòng)間歇期協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體活動(dòng)。
3.1.5 加強(qiáng)健康教育,對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育宣傳,介紹壓瘡發(fā)生,發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí),得到家屬的理解及配合,并教會(huì)家屬一些有關(guān)壓瘡預(yù)防措施。
3.2 壓瘡的治療和護(hù)理:
根據(jù)壓瘡發(fā)生程度不同,進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。
3.2.1 左右足趾及骶尾Ⅰ期壓Ⅰ加強(qiáng)上述預(yù)防措施。
3.2.2 骶尾Ⅲ度壓瘡護(hù)理:①用碘伏棉球消毒,按壓30秒,每日2次。②使用氧氣吹氣法,具體方法:連接氧氣管,將氧流量調(diào)至5-6升/min,對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面反復(fù)由中心身外周環(huán)行吹氣20min,每日2次,③采用重組人表皮生長(zhǎng)因子涂于創(chuàng)面,每日2次,此法作用是:碘伏具有抗感染,保護(hù)創(chuàng)面,氧氣吹氣法可使局部氧氣增大,毛細(xì)血管含氧量增加,改善局部血液循環(huán),從而促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù),使壞死組織氧化分解,促進(jìn)周圍正常細(xì)胞與氧結(jié)合,加速肉芽生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
(1)患者因疾病原因,經(jīng)口進(jìn)食少,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,因此給患者留置胃管,采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑混懸液1000L以50L每小時(shí)速度胃管內(nèi)泵入,在泵入期間每4小時(shí)四抽有無胃潴留,同時(shí)使用重量力滴注器給500ML,溫純凈水以30ML每小時(shí)速度胃管內(nèi)重力海注。
(2)在留置胃管期間定時(shí)檢查胃管是否在胃內(nèi),及胃管留置長(zhǎng)度。
(3)保持病室環(huán)境清潔,無異味,提供促進(jìn)患者食欲的環(huán)境。
(4)保持患者口腔清潔,做好口腔護(hù)理2次/日,促進(jìn)食欲。
(5)給予患者適當(dāng)體位:床頭指高30℃,有利于腦部血液循環(huán),減少誤吸發(fā)生。
(6)遵醫(yī)囑靜脈輸入氨基酸,脂肪乳。
(1)遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染,按時(shí)足量用藥。
(2)定時(shí)翻身,拍背,機(jī)械震蕩排痰每日2次,以利于痰液排出。
(3)遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉5ml氯化銨5ml+糜蛋白酶霧化吸入每日2次。
(4)在痰液較多粘稠時(shí)使用吸引器,給予機(jī)械輔助排疾時(shí)注意,動(dòng)作輕柔,在吸痰操作前先調(diào)大量氧流量給患者吸氧1、2分鐘,避免吸引管帶負(fù)壓進(jìn)入患者體內(nèi)。
6.1 告知家屬本病需長(zhǎng)時(shí)間服藥,并讓患者家屬了解藥物種類、用法、服藥注意事項(xiàng),療效及不良反應(yīng),告知家屬長(zhǎng)期服藥過程中可能會(huì)突然出現(xiàn)某種此癥狀加重或療效減退。
6.2 異動(dòng)癥的發(fā)病與左旋多巴劑型,劑量及給藥時(shí)間有關(guān),應(yīng)做好藥物指導(dǎo),指導(dǎo)按時(shí)服藥,堅(jiān)持長(zhǎng)期治療,不可隨意停藥或減量。
7.1 加強(qiáng)生活護(hù)理,采取有效的溝通方式與患者及家屬進(jìn)行溝通交流。
7.2 在異動(dòng)間歇期指導(dǎo)家屬給予患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,目的在于防止和推遲關(guān)節(jié)強(qiáng)直與肢體攣縮。
7.3 幫助患者采取舒適體位,被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),按摩四肢肌肉,注意動(dòng)作輕柔,勿造成病人疼痛和骨折。
7.4 安全護(hù)理
7.4.1 對(duì)于此類患者應(yīng)24小時(shí)家屬陪護(hù)防意外
7.4.2 護(hù)士應(yīng)認(rèn)真查對(duì)病人是否按時(shí)服藥,有無錯(cuò)服,漏服,藥物代為保管,每次送服到口,嚴(yán)格交班。
7.4.3 在患者入院時(shí)應(yīng)用了高危跌倒/墜床評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分6分,為重度危險(xiǎn),針對(duì)此風(fēng)險(xiǎn)采取措施:1使用床欄,并將雙側(cè)床欄拉起,告知家屬使用床欄的重要性。2懸掛"防跌倒/墜床"風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí);3向家屬陪護(hù)介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施;4加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格床旁交接班,;5使用約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束,使用約束帶松緊適宜。
7.4.4 外出檢查時(shí)專人陪護(hù),防止發(fā)生意外。
出院評(píng)估如下:
8.1 出院時(shí)生命體征平穩(wěn)
8.2 壓瘡創(chuàng)面愈合
8.3 家屬掌握壓瘡預(yù)防方法
8.4 異動(dòng)情況部分緩解
護(hù)理體會(huì):護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任心和愛心幫助患者家屬制定有效的護(hù)理措施,使患者生理等方面達(dá)到最大限度的恢復(fù)。
[1]內(nèi)科護(hù)理學(xué)
R473.74
B
1009-6019(2014)12-0260-02