經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠7例臨床分析

潞安集團(tuán)總醫(yī)院超聲科 山西 長治 046204

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠7例臨床分析

宋慧茹

潞安集團(tuán)總醫(yī)院超聲科 山西 長治 046204

目的：探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷、鑒別診斷及治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對7例子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行回顧性分析，分析其超聲聲像圖表現(xiàn)、治療方案及患者的預(yù)后情況。結(jié)果7例子宮瘢痕患者按聲像圖表現(xiàn)分為兩型：1胚胎型2不均質(zhì)團(tuán)塊型，患者的治療方案與超聲聲像圖中孕囊或包塊的血流情況及其與膀胱及子宮肌層厚度有關(guān)，所有患者均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤灌注,成功保留子宮。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮瘢痕妊娠能做出較準(zhǔn)確的定位及定性診斷，在鑒別診斷、治療方案、療效評估及治療過程動(dòng)態(tài)觀察方面都有重要的作用。

經(jīng)陰道超聲；瘢痕妊娠

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)的逐年增加，子宮瘢痕妊娠作為其遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。瘢痕妊娠是指胚胎種植于子宮切口瘢痕處，發(fā)生率在 1/1 800～1/2 216之間[1-2]，占所有異位妊娠的 6.1%。本文回顧性分析本院6年來診斷子宮瘢痕妊娠的臨床超聲資料，探討其在子宮瘢痕妊娠診斷、鑒別診斷及治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

(1)一般資料，2007年至2013年10月經(jīng)本院證實(shí)的子宮瘢痕妊娠患者7例。年齡均在(21-37)歲，平均年齡33歲，均有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)(35-76)天，既往均有剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史。2例臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后無痛性不規(guī)則陰道出血，1例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血伴下腹部隱痛，2例表現(xiàn)為無明顯不適，因常規(guī)早孕檢查偶然發(fā)現(xiàn)，2例表現(xiàn)為藥物流產(chǎn)(服用米非司酮)后大出血就診發(fā)現(xiàn)。

(2)儀器與方法：使用美國GEvivid7和LG7型超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為8MHz。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1998年Godin提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):宮內(nèi)無妊娠依據(jù);子宮頸內(nèi)無妊娠依據(jù);子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育;孕囊與膀胱壁間的肌層組織有缺陷。超聲檢查，囑患者排空膀胱，取截石位，經(jīng)陰道超聲檢查，常規(guī)掃查子宮及附件，了解子宮大小、形態(tài)及宮內(nèi)情況，仔細(xì)觀察子宮下段結(jié)構(gòu)、病灶大小、位置、形態(tài)、回聲、血供、孕囊的發(fā)育情況等，并與子宮縱切面測量孕囊或包塊與膀胱間子宮肌層的厚度。

2.超聲表現(xiàn)及病例類型

超聲檢查結(jié)果均為宮腔內(nèi)未見確切孕囊，子宮前壁下段可見孕囊或不規(guī)則的回聲區(qū)，孕囊周邊或團(tuán)塊周邊血流豐富。

具體分型如下:

(1)胚囊型： 4例診斷相對容易，典型超聲表現(xiàn)為妊娠囊位于子宮峽部前壁，妊娠囊較大時(shí)可在宮腔下段顯示，中央為無回聲區(qū)，外周見高回聲，彩色多普勒血流檢測于妊娠囊外周均顯示有血流信號，或內(nèi)可見胚芽及原始心管搏動(dòng),其中一例胎兒已近12周。膀胱與孕囊間子宮肌壁薄弱，測量其厚度為(1.6-3.8)mm，平均2.9mm。

(2)不均質(zhì)團(tuán)塊型：3例，超聲表現(xiàn)不典型，容易誤診，一例被年輕醫(yī)師誤診斷為子宮肌瘤,經(jīng)年資高的醫(yī)師審核復(fù)查及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起重視。主要表現(xiàn)為子宮瘢痕部位混合回聲或低回聲，向外突出，并且與宮腔相通，通常由孕囊型瘢痕妊娠清宮不全或不全流產(chǎn)后形成，殘留的妊娠物繼續(xù)生長，可侵入肌層，病灶處常常形成動(dòng)靜脈瘺，可探測到靜脈血流頻譜和高速低阻動(dòng)脈血流頻譜，膀胱與不均質(zhì)團(tuán)塊間與子宮肌壁薄弱，測量其厚度為(2.1-4.6)mm，平均3.4mm。

3.鑒別診斷

(1)宮內(nèi)早孕：妊娠囊位于宮腔內(nèi)，而與子宮峽部前壁相距較遠(yuǎn)。而子宮瘢痕妊娠即使妊娠囊較大，一部分位于宮腔，但經(jīng)陰道超聲仍可看到妊娠囊在子宮峽部前壁顯示，并且此處的肌壁薄弱。

(2)宮頸妊娠：根據(jù)病史及宮頸形態(tài)鑒別。子宮瘢痕妊娠者均有剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史，而宮頸妊娠者可有可無；子宮瘢痕妊娠者病灶位于子宮下段瘢痕處，宮頸形態(tài)正常，而宮頸妊娠者宮頸異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉，外口松。

(3)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。翰痪|(zhì)團(tuán)塊型的子宮瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。應(yīng)該結(jié)合病史、彩色多普勒及血β-HCG的測定進(jìn)行鑒別。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部豐富的低阻血流信號，而子宮瘢痕妊娠包塊表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-HCG水平常常異常增高，而子宮瘢痕妊娠的血β- HCG水平常低于正常妊娠。

(4)子宮肌瘤：不均質(zhì)團(tuán)塊型的子宮瘢痕妊娠還易誤診為位于宮頸處的子宮肌瘤，但只要經(jīng)陰道超聲仔細(xì)觀察瘢痕處子宮肌壁厚度不難區(qū)分。

4.臨床治療方案：子宮瘢痕妊娠的治療包括保守治療、介入治療或手術(shù)治療。本院的這7例患者均采取保守介入治療方案，方案主要為雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤灌注。術(shù)后24～72小時(shí)行超聲引導(dǎo)下下吸宮或清宮術(shù)，術(shù)中出血量極少，出血量均(15～30)mL，平均20 mL。術(shù)后隨訪血β-HCG均降至正常水平，無并發(fā)癥,患者恢復(fù)良好，超聲復(fù)查未見明顯異?；芈?，均成功保留子宮。

5.討論

剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)后切口瘢痕妊娠是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，屬于特殊異位妊娠的一種，為子宮手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。該病由Larsen and Solomon于1978年首次報(bào)道，隨著剖宮產(chǎn)及子宮手術(shù)的不斷增多，近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，已經(jīng)引起了臨床醫(yī)學(xué)專家的重視[3]。子宮瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮切口瘢痕的微小縫隙上，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛植入甚至穿透子宮壁。其病因目前尚不清楚，大多數(shù)認(rèn)為主要與剖宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)操作所致切口部位肌壁與內(nèi)膜損傷、切口愈合不良、瘢痕太過寬大有關(guān)系[4]。女性朋友一旦進(jìn)行剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)，很容易導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，子宮切口處的疤痕組織肌層較為薄弱，不利于孕卵的發(fā)育，所以瘢痕妊娠在妊娠早期往往會(huì)出現(xiàn)陰道流血，清宮時(shí)大出血的狀況也難以避免[5]。然而瘢痕妊娠其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如診斷不及時(shí)，易導(dǎo)致子宮破裂及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，部分以切除子宮為結(jié)局，給年輕婦女帶來終生遺憾，因此早期診斷及正確處理子宮瘢痕妊娠至關(guān)重要。所以對于那些有剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史而要求終止妊娠的女性朋友，在術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)陰道超聲檢查，以免出現(xiàn)其它嚴(yán)重后果[6]，影響患者的正常生活和工作,而對于流產(chǎn)后子宮長時(shí)間出血不止,宮頸有包塊者同樣應(yīng)引起重視。可以說子宮瘢痕妊娠的早期確診與處理能夠有效預(yù)防患者出現(xiàn)大出血等其它并發(fā)癥，在保留患者子宮及生育功能方面有著重要意義[7]。子宮瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查，經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠的早期診斷上的應(yīng)用還是比較廣泛的，能夠較為準(zhǔn)確的確診該病[8]，較經(jīng)腹超聲能更清楚直觀地看到孕囊或包塊與膀胱間子宮肌層的厚度，有助于患者及早采取相關(guān)方法進(jìn)行治療。同時(shí)超聲在子宮瘢痕妊娠治療隨診中也起到重要作用，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要，而超聲引導(dǎo)下也能更準(zhǔn)確地完成吸宮或清宮術(shù)。在子宮瘢痕妊娠的治療上我們更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)性化的治療方案，根據(jù)子宮瘢痕妊娠的部位、妊娠囊侵入宮壁的深度、肌層厚度及病灶大小、血β-HCG水平、陰道出血量，以及患者對生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況等選擇保守治療、介入治療或手術(shù)治療。如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術(shù)為絕對禁忌。而對于病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富者，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)。而對于無生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù)。本文7例病人均采用介入保守治療，效果較安全有效，成功保留子宮，患者非常滿意。

總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可清晰顯示子宮瘢痕妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等，能準(zhǔn)確、及時(shí)的對子宮瘢痕妊娠做出診斷，并根據(jù)病人不同的超聲表現(xiàn)及其他情況選擇個(gè)性化的治療方案，并能隨診子宮瘢痕妊娠的治療效果及預(yù)后。因此，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮瘢痕妊娠能做出較準(zhǔn)確的定位及定性診斷，在鑒別診斷、治療方案、療效評估及治療過程動(dòng)態(tài)觀察方面都有重要的作用。

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[3]肖耀成,胡玉鳳,李海霞等.彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(10):1891-1892.

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[5]袁巖,戴晴,蔡勝.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].{H}中華超聲影像學(xué)雜志,2009,(04):321-323.

宋慧茹，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)，主治醫(yī)師，從事超聲工作近十年，曾赴北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

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1009-6019(2014)12-0051-02