M型超聲心動(dòng)圖與門(mén)控心肌灌注顯像篩查異常左室射血分?jǐn)?shù)的一致性比較

蔣志新 邢超凡 周艷麗 王 騁 趙中強(qiáng) 李春香 李殿富

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科，江蘇南京 210029

M型超聲心動(dòng)圖與門(mén)控心肌灌注顯像篩查異常左室射血分?jǐn)?shù)的一致性比較

蔣志新 邢超凡 周艷麗 王 騁 趙中強(qiáng) 李春香 李殿富

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科，江蘇南京 210029

目的 隨著GMPI在國(guó)內(nèi)的不斷推廣，臨床醫(yī)生需要了解GMPI與M型超聲心動(dòng)圖在篩查異常LVEF方面的一致性。 方法 從入住該院心血管內(nèi)科的住院患者中連續(xù)選取同時(shí)行靜息GMPI與M型超聲心動(dòng)圖的患者129例。 LVEF＜50%認(rèn)為異常，LVEF≥50%認(rèn)為正常，采用kappa檢驗(yàn)比較兩種檢測(cè)手段篩查異常LVEF的一致性。隨后將患者分為灌注缺損組(SRS＞3)與灌注正常組（SRS≤3），分別比較兩種檢測(cè)手段篩查異常LVEF的一致性。結(jié)果兩種檢測(cè)手段篩查異常LVEF的一致性較好，kappa值為（0.819±0.057）。無(wú)灌注缺損時(shí)(76例)，兩種檢測(cè)手段一致性進(jìn)一步提高，kappa值為（0.941±0.059）。有灌注缺損時(shí)(43例)，兩種檢測(cè)手段一致性欠佳，kappa值為（0.63±0.113）。 結(jié)論GMPI與M型超聲心動(dòng)圖篩查異常LVEF有較好的一致性，兩種檢測(cè)手段都可以很好的應(yīng)用于異常LVEF的篩查。灌注缺損時(shí)一致性降低。

門(mén)控心肌灌注顯像；M型超聲心動(dòng)圖；左室射血分?jǐn)?shù)；一致性

左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）是臨床十分具有診斷及預(yù)后價(jià)值的可靠指標(biāo)，尤其在應(yīng)用于冠心病方面時(shí)[1-2]。目前可用的檢測(cè)手段包括：超聲心動(dòng)圖、門(mén)控心肌灌注顯像 （gated myocardial perfusion imaging,GMPI）、心臟磁共振成像、核素心血池顯像等[3-4]。臨床工作中，同一患者測(cè)定LVEF的隨訪過(guò)程中，經(jīng)常涉及多種檢測(cè)手段。因此，臨床醫(yī)生有必要熟悉不同檢測(cè)手段所得結(jié)果之間的異同。GMPI是美國(guó)AHA指南推薦于臨床常規(guī)使用的檢測(cè)手段，與其它檢測(cè)手段之間有較好的一致性，但受小心臟[5-7]或灌注缺損[8]的影響。當(dāng)心室腔明顯擴(kuò)大或存在局部室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，M型超聲心動(dòng)圖所測(cè)LVEF并不準(zhǔn)確，此時(shí)更推薦二維超聲心動(dòng)圖，然而由于二維超聲心動(dòng)圖花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)際臨床工作中M型超聲心動(dòng)圖仍被較多的使用。隨著GMPI在國(guó)內(nèi)的不斷推廣，臨床醫(yī)生需要了解GMPI與M型超聲心動(dòng)圖在篩查異常LVEF方面的一致性，目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。該研究選取2013年8月1日—2014年2月9日期間的心血管內(nèi)科患者129例為研究對(duì)象，旨在探討上述兩種檢測(cè)手段在該方面的一致性情況，以及灌注缺損與小心臟對(duì)其的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性連續(xù)選取從2013年8月1日—2014年2月9日期間入住該院心血管內(nèi)科的129例患者（男性77例，女性52例），所有患者都同時(shí)使用GMPI與M型超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF，兩種檢測(cè)手段間隔(4.8±4)d。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩種檢測(cè)期間發(fā)生急性心肌梗死、急性左心衰、接受心臟再同步化治療或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。所有患者的平均年齡為（59.7±13.6）歲(23～84歲)。

1.2 門(mén)控心肌灌注顯像

所有患者都進(jìn)行99mTc-methoxyisobutylisonitrile（MIBI）靜息門(mén)控心肌灌注顯像。靜脈注入顯像劑（20～30mci)1.5 h后開(kāi)始圖像采集。圖像采集使用雙探頭SPECT儀，探頭成角90°（機(jī)器型號(hào)：Cardio MD17,飛利浦），準(zhǔn)直器采用平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 kev，窗寬20%。共采集32個(gè)投影，探頭繞心臟從右前斜45°至左后斜45°，旋轉(zhuǎn)180°，每個(gè)投影20 s。矩陣采用64×64，放大1.0倍。心電圖R波觸發(fā)門(mén)電路同步采集，R-R窗寬50%，每個(gè)心動(dòng)周期采集8幀。圖像處理使用濾波反投影，濾波選擇Butter-Worth，截止頻率為0.5，陡度因子為5，放大1.0倍，像素6.4 mm。最后利用QGS軟件自動(dòng)計(jì)算LVEF、收縮末期容積(end systolic volume,ESV)，利用QPS軟件自動(dòng)計(jì)算靜息血流灌注總積分(summed rest score,SRS)。灌注缺損定義為SRS＞3，小心臟定義為ESV＜30 mL。

1.3 M型超聲心動(dòng)圖

所有患者均在靜息狀態(tài)下，由一名具有高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的操作，操作者對(duì)GMPI的檢測(cè)結(jié)果未知。于QRS波起點(diǎn)處測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑，于T波終末處測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑，然后程序自動(dòng)生成LVEF。所用儀器為HP-5500型彩色多普勒診斷儀，超聲探頭頻率為2.5～5.0 MHz。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)資料結(jié)果。相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)分析，一致性評(píng)價(jià)采用Bland-Altman分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。以50%作為臨界值，LVEF＜50%認(rèn)為異常，LVEF≥50%認(rèn)為正常。采用kappa檢驗(yàn)分析兩種檢測(cè)手段之間篩查異常LVEF的一致性，kappa值≥0.75為一致性較好,kappa值＜0.4為一致性不理想。

2 結(jié)果

Spearman相關(guān)分析顯示，兩種檢測(cè)手段之間有較好的相關(guān)性，r值為 0.877，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Bland-Altman分析（見(jiàn)圖1），M型超聲心動(dòng)圖與GMPI兩者差值的平均值為0.33%，95%一致性界限為-20.5%～24.4%。

圖1 GMPI與M型超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF的Bland-Altman散點(diǎn)圖。

Kappa分析顯示，當(dāng)M型超聲心動(dòng)圖與GMPI用于篩查異常LVEF時(shí)，兩者之間的一致性較好，kappa值為（0.819±0.057），見(jiàn)表1。進(jìn)一步分析，對(duì)于不存在灌注缺損的76例患者，兩種檢測(cè)手段篩查異常LVEF的一致性更好，kappa值為 （0.941±0.059）。其中小心臟患者57例，均被兩種檢測(cè)手段判定為正常，符合度100%；對(duì)于存在灌注缺損的43例患者，兩種檢測(cè)手段篩查異常LVEF的一致性欠佳，kappa值為（0.63±0.113）。然而，其中小心臟患者5例，也均被兩種檢測(cè)手段判定為正常，符合度100%。

表1 GSPECT與M型超聲心動(dòng)圖篩查異常LVEF的一致性

3 討論

既往研究已證實(shí)GMPI與M型超聲心動(dòng)圖在測(cè)定LVEF方面有較好的相關(guān)性[9]。然而，相關(guān)性較好的兩種檢測(cè)手段，其一致性并不一定較好。一般認(rèn)為，臨床工作中兩種檢測(cè)手段所測(cè)LVEF相差5%以?xún)?nèi)（一致性界限低于-5%～5%），則一致性較好，此時(shí)兩種檢測(cè)手段可以相互替代。參照該標(biāo)準(zhǔn)，該研究中M型超聲心動(dòng)圖與GMPI測(cè)定LVEF一致性欠佳，臨床上應(yīng)避免兩者交替使用，尤其對(duì)同一患者進(jìn)行隨訪，需要前后對(duì)照時(shí)更應(yīng)如此。

事實(shí)上，M型超聲心動(dòng)圖與GMPI都不是精確測(cè)定LVEF的手段，較為準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)手段包括：心臟磁共振成像、核素心血池顯像。臨床醫(yī)生需要清楚的認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)，然后合理選擇使用。因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單、方便，M型超聲心動(dòng)圖已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用于異常LVEF的篩查，篩查中若發(fā)現(xiàn)LVEF異常，則采用更加準(zhǔn)確的檢測(cè)手段獲得LVEF，從而指導(dǎo)下一步的治療。而GMPI可以在一次檢查中同時(shí)獲得心肌血流灌注與LVEF的信息，對(duì)冠心病的診治有著極高的價(jià)值[8]。該研究中GMPI與M型超聲心動(dòng)圖篩查異常LVEF的一致性較好，小心臟不影響兩者的一致性，而灌注缺損時(shí)一致性降低。原因是當(dāng)GMPI與M型超聲心動(dòng)圖用于篩查異常LVEF時(shí)，具體的LVEF值被忽略，對(duì)檢測(cè)手段準(zhǔn)確性的要求下降，所以一致性反而能夠提高。具體來(lái)說(shuō)，在小心臟情況下，由于SPECT探頭的空間分辨率有限，當(dāng)心室腔較小，尤其在收縮末期，兩側(cè)的心內(nèi)膜邊緣重疊，心室腔大小被低估，所測(cè)LVEF較實(shí)際值偏高，產(chǎn)生系統(tǒng)偏差。因?yàn)樾⌒呐K時(shí)實(shí)際LVEF往往正常，所以盡管存在高估的系統(tǒng)偏差，但不影響GMPI對(duì)LVEF作出正常的判斷，與此同時(shí)小心臟對(duì)M型超聲心動(dòng)圖并無(wú)影響；另一方面，灌注缺損時(shí)，GMPI無(wú)法精確描繪灌注缺損處的心內(nèi)膜，GMPI測(cè)定LVEF的準(zhǔn)確性降低。此時(shí)患者往往伴有心室腔的擴(kuò)大與局部室壁運(yùn)動(dòng)的異常，M型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVEF的準(zhǔn)確性也降低，兩種檢測(cè)手段之間的一致性因此隨之降低。該研究存在一定的局限性，首先，采用50%作為異常LVEF的臨界值，雖然為臨床所常用，但實(shí)際工作中，不同檢查方法，不同單位，應(yīng)該建立各自的健康人群數(shù)據(jù)庫(kù)，并以此為依據(jù)對(duì)臨界值進(jìn)行調(diào)整；其次，GMPI、M型超聲心動(dòng)圖都不是精確測(cè)定LVEF的檢測(cè)手段，缺少“金標(biāo)準(zhǔn)”作為對(duì)照。盡管如此，這并不影響兩種檢測(cè)手段之間的比較。

4 結(jié)語(yǔ)

GMPI與M型超聲心動(dòng)圖篩查異常LVEF有較好的一致性，灌注缺損使一致性降低。兩種檢測(cè)手段都可以很好的應(yīng)用于異常LVEF的篩查。當(dāng)兩種檢測(cè)手段結(jié)果之間出現(xiàn)矛盾，或結(jié)果與臨床情況不符，尤其在灌注缺損時(shí)，應(yīng)尋求更為準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)手段。

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[報(bào)紙]作者.文章題目[N].報(bào)紙名，出版年月日（版）.

R540.4

A

1674-0742（2014）10（a）－0180-03

2014-07-03）

蔣志新，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：冠心病的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)。

李殿富，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，江蘇省十二五科教興衛(wèi)工程創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（共建）和領(lǐng)軍人才。