HIV合并二期梅毒和尖銳濕疣1例

李春曉 姜承易 余 紅

·病例報(bào)告·

HIV合并二期梅毒和尖銳濕疣1例

李春曉 姜承易 余 紅?

患者，男，45歲。軀干、四肢紅斑、丘疹3周，無自覺癥狀。查體:胸背部及四肢橢圓形或梭形紅斑，沿皮紋分布，部分覆少許鱗屑；肛周贅生物伴腹股溝淋巴結(jié)腫大。梅毒血清學(xué):RPR 1∶32，TPPA(＋)；HIV抗體:(＋)。T細(xì)胞亞群:CD3＋76.5%；CD4＋17.3%；CD8＋54.2%；CD4/CD8＋0.32。HPV－PCR 11(＋)，肛周皮疹醋酸白試驗(yàn)(＋)。

HIV感染； 梅毒； 尖銳濕疣

AIDS(Acquired Immune Deficiency Syndrome)即獲得性免疫缺陷綜合征，是由人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency Virus，HIV)感染后導(dǎo)致免疫缺陷，并引發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征。HIV感染合并一種或多種性傳播疾病的發(fā)生率逐漸增加。本例HIV感染患者合并多種性傳播疾病，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，45歲。因軀干四肢多發(fā)紅斑3周，于2013年5月12日來我院就診?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部紅斑，后逐漸擴(kuò)散至四肢，無瘙癢等不適。曾就診于外院，診斷為“過敏性皮炎”，給予外用藥治療(具體不詳)，皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)。后至我院就診。3天后患者皮疹較前增多，為全身彌散性紅斑，個(gè)別呈靶形，無自覺癥狀?；颊咦园l(fā)病以來飲食睡眠可，大小便正常，體重1年內(nèi)下降10 kg?；颊呒韧心I結(jié)石史12年，貧血史12年(具體不詳)，否認(rèn)結(jié)核、瘧疾史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；2年前于我院行腎結(jié)石激光粉碎術(shù)；1個(gè)月前于我院門診行尿道分泌物檢查，淋球菌培養(yǎng)(＋)，診斷為“淋病”，經(jīng)治療(具體不詳)已痊愈，分泌物復(fù)查及尿檢陰性。否認(rèn)輸血史及外傷史，吸煙20年，20支/天。否認(rèn)家族遺傳史?；颊咦允?0年前有不潔性交史，每月1～2次，性伴侶不固定，有數(shù)次未采取保護(hù)措施的不潔性接觸史?；颊呦狄鸦樵跍蚬ふ撸?年未與妻子同房。

體格檢查:一般情況可，系統(tǒng)檢查未見明顯異常，頸部、雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝觸及腫大淋巴結(jié)，花生米至小核桃大，質(zhì)中，無壓痛，可活動(dòng)。皮膚科檢查:軀干、四肢彌散性橢圓形或梭形紅斑，沿皮紋對(duì)稱分布，壓之退色，部分覆少許鱗屑(圖1、2)；肛周疣狀贅生物(圖3)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:梅毒血清學(xué)檢查RPR(＋＋＋)；RPR滴度(1∶32)；TPPA(＋)。HIV初篩(＋)；HIV抗體:陽性(免疫印跡法帶型:gp160 gp120 p66 p55 p51 gp41 p39 p31 p24 p17)。T細(xì)胞亞群:CD3＋76.5%；CD4＋17.3%；CD8＋54.2%；CD4＋/CD8＋0.32。血常規(guī):WBC 5.1×109/L，單核細(xì)胞11.4%，淋巴細(xì)胞29.1%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.5，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52×1012/ L，血紅蛋白116 g/L。HPV－PCR 11(＋)。

診斷:HIV感染，二期梅毒，尖銳濕疣。治療:給予潑尼松10mg日2次，口服3天，菌必治2 g肌注日1次10天。10天后患者皮疹顏色較前變淡并伴有脫屑(圖4)，疣迪液外用后肛周皮疹逐漸消退(圖5)。復(fù)查RPR(＋＋＋＋)，RPR滴度(1∶64)，歇療2周后予長效青霉素240萬單位肌肉注射，每周1次3周治療，3周后復(fù)查RPR滴度(1∶4)，此時(shí)皮疹已全部消退。囑患者至當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生中心行抗HIV治療并定期檢查性病相關(guān)指標(biāo)?；颊吣壳耙验_始AIDS相關(guān)治療，方案為齊多夫定/拉米夫定聯(lián)合治療?；颊咂拮忧闆r不詳，囑患者告知其妻行性病相關(guān)檢查，其結(jié)果為陰性。

圖1、2 軀干及上肢橢圓形或梭形紅斑，沿皮紋分布圖3 肛周疣狀增生性皮疹

討論據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，HIV感染與性傳播疾病(sexually transmitted diseases，STDs)有著密切關(guān)系。1STDs患者感染及傳播人類免疫缺陷病毒的幾率也較非STDs患者高。2近年來，HIV感染合并性傳播疾病的發(fā)生率呈逐漸增長的趨勢并引起廣泛的關(guān)注。此HIV感染患者同時(shí)合并梅毒、尖銳濕疣兩種性傳播疾病。

合并HIV感染的二期梅毒患者的皮疹表現(xiàn)通常不典型。Nnoruka等3研究發(fā)現(xiàn)，約2/3合并HIV感染的二期梅毒患者表現(xiàn)出一些不典型皮損，如超過全身體表面積1/2的色彩鮮艷的皮疹，廣泛大皰性的梅毒疹或鱗屑性皮損等，且新皮疹呈進(jìn)行性增多，舊皮疹中央可出現(xiàn)壞死。本例患者初期表現(xiàn)為類似玫瑰糠疹樣的皮疹，3天后皮疹明顯增多且個(gè)別似虹膜樣，呈現(xiàn)多樣性改變。肛周CA合并HIV感染與未合并者相比皮疹形態(tài)相似，可表現(xiàn)為潰瘍、贅生物，斑塊等，但CA中HIV陽性患者較HIV陰性者皮疹面積更大且有數(shù)量較多的疣狀突起。4－9本例患者肛周皮疹表現(xiàn)為疣狀贅生物，有較多的疣狀突起但面積不大。

治療方面，合并HIV感染的梅毒患者治療方案存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)HIV感染者采用較長療程的青霉素治療有助于預(yù)防復(fù)發(fā)和阻斷神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯；也有報(bào)道認(rèn)為梅毒合并HIV感染患者的治療與未合并者相比不需要更積極的治療。10美國疾病控制中心在《2010年性傳播疾病治療指南》中對(duì)合并HIV感染與未合并感染的梅毒患者治療方案相同:芐星青霉素240萬單位肌肉注射，共10～14天，同時(shí)提到伴有HIV感染的梅毒患者給予抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可提高其臨床預(yù)后。11但合并HIV感染者神經(jīng)梅毒發(fā)生率及常規(guī)芐星青霉素治療失敗率均較未合并HIV感染的梅毒增高。12，13另有文獻(xiàn)報(bào)道，頭孢曲松鈉可有效替代青霉素用于治療HIV陽性的繼發(fā)梅毒和神經(jīng)梅毒患者。14，15此例患者采用頭孢曲松鈉治療10天后皮疹消退較慢，血清學(xué)檢查結(jié)果無改善，其原因可能是同時(shí)合并HIV感染，另外不排除伴有神經(jīng)梅毒的可能。但因客觀原因，此患者未行腦脊液檢查。之后給予長效青霉素治療，患者皮疹亦消退。在治愈率方面，有研究顯示經(jīng)過充分治療后，梅毒患者合并HIV感染和不合并HIV感染的治愈率分別為70%和64%。10，16而《2010年性傳播疾病治療指南》中數(shù)據(jù)顯示伴或不伴有HIV感染的CA患者在治療方法上沒有差別。許多臨床試驗(yàn)證明咪喹莫特在治療合并HIV感染的CA方面安全、有效，但合并HIV感染者治療后復(fù)發(fā)率較高。17，18本例患者給予疣迪液治療后肛周皮疹逐漸消退。

圖4 治療后軀干部皮疹變淡圖5 治療后肛周皮疹消退

綜上所述，HIV感染可改變機(jī)體的免疫狀態(tài)，進(jìn)而影響STDs的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。STDs患者合并HIV感染與未合并感染者相比，其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜、預(yù)后較差、治愈后復(fù)發(fā)率較高。因此，此類疾病在臨床診療過程中應(yīng)給予足夠重視，患者治愈后要定期檢查隨訪。

1Manavi K，Luo PL，McMillan A.The three－year positivity rate of sexually transmitted infections among a group of HIV－infected men attending the Department of Genitourinary Medicine，Ediburgh，UK.Int JSTD AIDS，2005，16(11):730－732.

2李賽，蘇曉紅.梅毒與HIV共感染.Int J Dermatol Venereol，2012，38(5):332－336.

3 Nnoruka EN，Ezeoke AC.Evaluation of syphilis in patients with HIV infection in Nigeria.Trop Med Int Health，2005，10(1):58－64.

4常曉，朱威，連石.二期梅毒合并HIV感染1例.中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(8):691.

5劉偉，王愛平，陳偉，等.二期梅毒合并HIV感染2例.中國艾滋病性病，2012，18(5):340－341.

6汪宇，陸洪光，蔡靈龍，等.男同性戀者HIV感染并發(fā)其他性病3例.臨床皮膚科雜志，2009，38(8):528－529.

7Dolev JC，Maurer T，Springer G，et al.Incidence and risk factors for verrucae in women.AIDS，2008，22(10):1213－1219.

8 Kavanaugh BE，Odem－Davis K，Jaoko W，et al.Prevalence and correlatesofgenitalwarts in Kenyan female sex workers.Sex Transm Dis，2012，39(11):902－905.

9 Lee KH，Ho TS，Shen CF，etal.Clinical and laboratory characteristics of human immunodeficiency virus－infected adolescents: experience from a singlemedical center.JMicrobiol Immunol Infect，2012，45(5):329－336.

10Manavi K，McMillan A.The outcome of treatment of early latent syphilis and syphilis with undetermined duration in HIV－infected and HIV－uninfected patients.Int J STD AIDS，2007，18(12):814－818.

11 Banani S，Schlaeffer F，Leibenson L，et al.Prevalence of sexually transmitted diseases(STD)in HIV positive women in southern Israel.Harefuah，2013，152(4):204－206.

12 Center for Disease Control and Prevention(CDC).Symptomatic early neurosyphilis among HIV－positive men who have sex withmen－four cities，United States，January 2002－June 2004. MMWR Morb MortalWkly Rep，2007，56(25):625－628.

13 Blank LJ，Rompalo AM，Erbelding EJ，et al.Treatment of syphilis in HIV－infected subjects:a systematic review of the literature.Sex Transm Infect，2011，87(1):9－16.

14 Apers L，Crucitti T，Verbrugge R，et al.Sexually transmitted infections:what's new?Acta Clinica Belgica，2012，67(3):154－159.

15 Psomas KC，Brun M，Causse A，et al.Efficacy of ceftriaxone and doxycycline in the treatment of early syphilis.Med Mal Infect，2012，42(1):15－19.

16 Blank LJ，Rompalo AM，Erbelding EJ，et al.Treatment of syphilis in HIV－infected subjects:a systematic review of the literature.Sex Transm Infect，2011，87(1):9－16.

17Denny LA，F(xiàn)ranceschi S，de Sanjose S，etal.Human papillomavirus，human immunodeficiency virus and immunosuppression.Vaccine，2012，30(Suppl):168－174.

18Mbulawa ZZ，Marais DJ，Johnson LF，et al.Impact of human immunodeficiency virus on the natural history of human papillomavirus genital infection in south africanmen and women.J Infect Dis，2012，206(1):15－27.

(收稿:2013－10－19 修回:2013－11－11)

HIV co－infected w ith syphilis and verruca acum inata:a case report

LIChun-xiao，JIANGCheng-yi，YU Hong.Department ofDermatology，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School ofMedicine，Shanghai，200029

A 45－year－old malewith erythema on the torso，arms and legswas presented for 3 weeks，without subjective symptom.On physical examination，therewere erythemaswith few scales on the chest，back and limbs distributed along the striae.In addition，thereweremultiple perianalneoplasm with inguinal lymph node enlargement.Serological tests for syphilis:RPR(＋＋＋)，RPR titer(1∶32)；TPPA(＋).HIV antibody: (＋).HPV－PCR 11(＋).Acetic acid white test of perianal neoplasm:(＋).

HIV；syphilis；verruca acum inata

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海，200029

?通信作者