彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干粉碎性骨折

周岳來，戴善和，虞堂云，何金山，胡元斌

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 揚州 225001)

臨床上，兒童股骨干骨折較為常見，約占兒童骨折的4%～10%[1]。以往此類骨折多采用下肢骨牽引或皮膚牽引、石膏、小夾板等保守治療方法，這些方法雖然有效，但治療時間長，患兒痛苦多。一些患兒采用外固定支架、鋼板內(nèi)固定等手術(shù)治療，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，愈合時間長，再骨折等并發(fā)癥。近年來，彈性髓內(nèi)釘逐漸成為治療兒童長管狀骨骨折的重要方法[2，3]。江蘇省蘇北人民醫(yī)院自2011年7月至2013年6月，采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干粉碎性骨折15 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共15例，男9例，女6例；年齡3～11 歲。1 例為股骨開放性骨折，屬GustiloⅠ型；其余均為閉合性股骨干粉碎性骨折；大部分骨折斷端具有1個較大的碎骨塊。受傷機(jī)制：摔傷8 例，車禍傷5 例，重物壓傷2 例。入院后先用長腿石膏外固定，1～3 d后手術(shù)治療。

1.2 治療方法 患兒均在全麻下手術(shù)，手術(shù)前30 min內(nèi)均給予抗生素預(yù)防感染。一些患兒通過骨科牽引床牽引復(fù)位，通過牽引不能滿意復(fù)位的患兒術(shù)中輔助小切口復(fù)位。通過術(shù)前攝片測量患兒髓腔大小來確定所用彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆剑扛鶑椥运鑳?nèi)釘約為骨髓腔直徑的1/3，手術(shù)中將彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎成弧度為股骨髓腔直徑的3倍，預(yù)彎髓內(nèi)釘頂端預(yù)計在骨折處的水平。15 例患兒均采取從股骨遠(yuǎn)端逆行穿針，在大腿內(nèi)、外側(cè)約平髕骨上緣1 cm處做1.5 cm長的小切口，縱形分離深筋膜、肌肉等軟組織到達(dá)骨膜，用開口器以垂直股骨干的方向鉆入股骨皮質(zhì)后開口器偏向股骨遠(yuǎn)端成45°角并鉆入髓腔，然后分別插入2根經(jīng)過預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘，在C型臂X線機(jī)透視下將彈性髓內(nèi)釘穿過骨折斷端到達(dá)股骨粗隆附近或股骨頸處著床。釘尾稍微向上折彎留于骨皮質(zhì)外約1.0 cm，沖洗，止血，縫合切口，術(shù)后患肢用髖“人”字石膏或支具外固定。

1.3 手術(shù)后處理 手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，并做好石膏外固定護(hù)理，手術(shù)后第1天開始足趾等可活動的關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后拆除石膏或支具，并開始患肢的髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后開始不完全負(fù)重行走。取出內(nèi)固定時間取決于臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，一般術(shù)后6～12個月取出彈性髓內(nèi)釘。

2 結(jié) 果

所有患兒均經(jīng)過6～12個月以上的隨訪，手術(shù)后第1天及每個月都復(fù)查X線片至股骨骨折完全愈合，取內(nèi)固定前再復(fù)查X線片一次。15 例患兒在術(shù)后1個月時攝X線片均顯示股骨骨折有明顯的骨痂生長，術(shù)后2個月基本愈合。一個半月時患兒下地部分負(fù)重，2個月時完全負(fù)重。早期大部分患兒存在步態(tài)異常，6個月后所有患兒行走和負(fù)重功能完全恢復(fù)正常，周圍關(guān)節(jié)活動正常。根據(jù)Flynn提出的彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]，15 例患兒療效均為優(yōu)。所有患兒切口無感染，無骨折不愈合及成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生。1 例患兒出現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘尾端皮膚激惹；10 例患兒短期內(nèi)出現(xiàn)過度生長，但均在1.0 cm內(nèi)，隨著患兒行走后自我改善。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 彈性髓內(nèi)釘?shù)脑?彈性髓內(nèi)釘符合兒童骨骼的生理解剖特點。兒童處于生長發(fā)育階段，骨膜較成人厚，血供豐富，對骨骼的愈合起到極其重要的作用。鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘根據(jù)生物力學(xué)原理和兒童骨骼特點而設(shè)計，由鈦合金制成，與傳統(tǒng)的克氏針(不銹鋼)比較更強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)釘與髓腔的匹配程度，其獨特的頭部鐮刀狀設(shè)計有利于釘在髓腔內(nèi)推進(jìn)，其彈性特點能很好的適應(yīng)長管狀骨的髓腔，每個釘在髓腔內(nèi)形成兩端及弧的頂點共三點固定原理維持骨折的復(fù)位穩(wěn)定，具有抗彎、抗軸向、抗橫向移動作用，能有效控制骨折的旋轉(zhuǎn)、成角和短縮畸形[5]。彈性髓內(nèi)釘因其具有彈性，可在骨折端間產(chǎn)生縱向應(yīng)力，消除應(yīng)力遮擋，增加生理應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合，同時增加骨折愈合后的強(qiáng)度[6]。運用彈性髓內(nèi)釘不擴(kuò)大髓腔，不剝離骨膜，不加重骨折部位的血運損傷，給骨折的愈合建立一個穩(wěn)定的生物環(huán)境，且能早期活動，使骨折處較早地承受縱向的應(yīng)力刺激，加速骨折愈合。

圖1 兒童股骨干粉碎性骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后9個月取出內(nèi)固定后正側(cè)位X線片

3.2 彈性髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證 通常適合于3～12 歲、體重小于50 kg的兒童。長骨干橫形、短斜形、螺旋形骨折及長骨干骺端骨折是其最佳適應(yīng)證[7]。彈性髓內(nèi)釘治療兒童骨折具有：手術(shù)微創(chuàng)，不損傷骨骺，不影響骨骼血液循環(huán)，骨折愈合快，骨痂多，便于早期康復(fù)鍛煉。目前該方法被廣泛應(yīng)用于治療兒童骨折，尤其是長骨骨折[8]。

3.3 彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢 目前，兒童股骨干粉碎性骨折的手術(shù)處理有一定難度，若選擇鋼板內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞骨骼血液循環(huán)甚至產(chǎn)生游離骨塊，影響骨折愈合，骨折愈合后取內(nèi)固定創(chuàng)傷仍較大。若使用外固定架固定，可能有針道感染、瘢痕多、再骨折、膝關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后釘?shù)雷o(hù)理麻煩等問題?？耸厢樄潭ǎ蚱錇椴讳P鋼制成，缺乏彈性，進(jìn)入髓腔及在髓腔內(nèi)前進(jìn)困難，固定不確切。我們通過15 例彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干粉碎性骨折的觀察，筆者認(rèn)為，治療兒童股骨干粉碎性骨折，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有損傷小，操作簡單，術(shù)中不需輸血，住院時間短，費用低，二次手術(shù)取出內(nèi)固定方便等優(yōu)點[9，10]。

3.4 手術(shù)操作時的注意點 a)彈性髓內(nèi)釘直徑的選擇非常重要，釘越粗彈力模量越大，固定越牢靠，但插入的難度也隨之增大。彈性髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)應(yīng)以患兒股骨髓腔最狹窄部直徑的33%～40%為依據(jù)，筆者術(shù)前按此原則測量髓腔直徑，以此確定髓內(nèi)釘?shù)闹睆剑籦)兩根彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉?yīng)一致，由此產(chǎn)生的彎曲力矩相等，可以避免骨折端發(fā)生內(nèi)外翻畸形；c)閉合置釘時盡量由插入器手柄把持，順應(yīng)鐮刀狀彎頭在髓腔內(nèi)緩慢滑行，盡量避免滑錘的錘擊，防止出現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘擊穿骨皮質(zhì)或骨骺板；d)彈性髓內(nèi)釘在通過骨折線和到達(dá)預(yù)定位置時均應(yīng)在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下完成，以免發(fā)生彈性髓內(nèi)釘穿出骨折處或損傷骨骺；e)手術(shù)中透視不可避免，通過術(shù)前的準(zhǔn)確測量和術(shù)中的規(guī)范操作，減少術(shù)中透視的次數(shù)，減少對術(shù)者、患兒尤其是重要器官的放射損傷；f)手術(shù)后必須進(jìn)行髖“人”字石膏或支具外固定，可以彌補(bǔ)彈性髓內(nèi)釘在治療股骨干粉碎性骨折中抗旋轉(zhuǎn)作用弱的不足，患兒下地負(fù)重功能訓(xùn)練的時間應(yīng)該適當(dāng)推遲。我們基本都在一個半月時讓患兒部分負(fù)重行走；g)為防止釘?shù)捞幤つw出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，釘尾的處理要得當(dāng)，股骨遠(yuǎn)端釘尾向上彎曲不能太多，釘尾離骨皮質(zhì)長度不宜超過1 cm，我們有1 例患兒出現(xiàn)了皮膚激惹現(xiàn)象，就因為釘尾過長所致。

綜上所述，筆者認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療兒童股骨干粉碎性骨折能夠在手術(shù)中保護(hù)兒童的骨骺，同時兼顧了骨折的復(fù)位，具有創(chuàng)傷小、時間短、愈合快、并發(fā)癥少等特點，可以早期功能鍛煉和康復(fù)，是兒童股骨干粉碎性骨折手術(shù)治療的首選方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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