椎弓根螺釘系統(tǒng)治療頸椎疾病32例

張建喬，金才益，曾忠友，宋永興，韓建福，吳 鵬

臨床經(jīng)驗總結(jié)

椎弓根螺釘系統(tǒng)治療頸椎疾病32例

張建喬，金才益，曾忠友，宋永興，韓建福，吳 鵬

椎弓根螺釘；頸椎；內(nèi)固定

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)因其堅強的三柱固定作用，被廣泛應用于胸腰椎疾病。目前，隨著對頸椎解剖學、影像學的深入研究，頸椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)也逐漸被應用于臨床，但由于頸椎的個體差異較大，且毗鄰結(jié)構(gòu)復雜，故置釘有較大的難度和風險。我院2011-02至2013-02應用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療頸椎病32例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，男21例，女11例；年齡45～75歲，平均55.2歲。頸椎過伸性損傷21例，頸椎椎管內(nèi)腫瘤6例，多節(jié)段頸椎間盤突出伴椎管狹窄5例。所有病例均有不同程度的脊髓神經(jīng)受損，按Frankel分級：B級3例，C級16例，D級13例。固定節(jié)段：C2～C710例，C2～C65例，C3～C78例，C3～C56例，C3～C63例。

1.2 術(shù)前準備 常規(guī)行頸椎X線片、MRI檢查，明確病變部位、范圍及脊髓受壓程度，評估需固定的節(jié)段、減壓的范圍。并常規(guī)行CT掃描椎弓根，測量椎弓根寬度、長度、內(nèi)傾及頭傾角度。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位，全身麻醉，頭部置于自制石膏床上，保持頸椎的中立位，后正中切口，剝離棘突兩旁肌肉，充分顯露側(cè)塊至其外側(cè)緣。根據(jù)解剖學研究結(jié)果，下頸椎以垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣水平線與關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線交點為進針點[1]，C2以側(cè)塊中心為進針點。用磨鉆磨除皮質(zhì)骨，再用直徑2 mm的鉆孔探子根據(jù)術(shù)前影像學測量的內(nèi)傾角及頭傾角緩慢鉆入椎弓根，憑手感確認鉆孔在骨道內(nèi)。其中25釘因術(shù)中鉆孔探子鉆入時手感不佳(有落空感或進針阻力較大)而采用開窗椎弓根探查，即在擬固定椎與相鄰椎椎板間開窗，大小以能容納神經(jīng)剝離子進入即可，用神經(jīng)剝離子探查確認椎弓根的內(nèi)側(cè)緣和上下緣，根據(jù)探查調(diào)整進針點及方向鉆入椎弓根，置入定位針。C形臂X線機側(cè)位及斜位透視，確保鉆孔位于椎弓根內(nèi)且盡量與終板平行，鉆孔深度不應超過28 mm，以避免穿出椎體前方。然后用探針探查椎弓根隧道的內(nèi)壁，四面均為堅硬的骨壁。選擇直徑為3.5 mm，術(shù)前測量相應長度的螺釘沿鉆孔方向置釘。按生理弧度預彎連接棒后鎖緊螺帽。根據(jù)需要行椎管減壓或腫瘤摘除、植骨術(shù)。沖洗、置負壓引流管，逐層縫合切口。內(nèi)固定采用美國Depuy Spine公司提供的Summit TM 脊柱固定系統(tǒng)。

1.4 術(shù)后處理及療效評價 術(shù)后常規(guī)應用激素、抗生素2 d，術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后3 d頸托保護后可下地行走，并進行相應的康復訓練，頸托保護6周。術(shù)后7 d常規(guī)MRI檢查,觀察脊髓受壓解除情況，CT掃描椎弓根觀察螺釘位置，頸椎X線片觀察頸椎生理弧度及椎弓根螺釘位置。按Frankel分級評估末次隨訪脊髓神經(jīng)恢復情況。術(shù)后每3個月復查頸椎X線片，觀察頸椎生理弧度及椎弓根螺釘位置變化，隨訪12～24個月。

1.5 結(jié)果 32例共166枚螺釘均安全置入，術(shù)中無脊髓、椎動脈損傷。術(shù)后CT及X線片提示，螺釘位置滿意24例153枚螺釘(92.16%)。有8例13釘(7.83%)穿破椎弓根皮質(zhì)，其中7例(12釘)出現(xiàn)螺釘穿破外側(cè)皮質(zhì)，1例(1釘)穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)入椎管，但無脊髓神經(jīng)刺激及椎動脈受損癥狀。術(shù)后7 d MRI檢查提示椎管減壓充分，腫瘤徹底切除，脊髓受壓解除。隨訪1～2年頸椎生理弧度恢復并維持良好，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂。32例脊髓神經(jīng)受損均有1～2級的恢復。

2 討 論

2.1 頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)越性 傳統(tǒng)的頸椎后路內(nèi)固定方法有Laque棒、棘突間鋼絲內(nèi)固定、側(cè)塊螺釘鋼板固定等，前兩者均要求棘突、椎板的完整和堅強，在施行廣泛后路減壓術(shù)時不能應用，且在椎板下穿鋼絲時有損傷脊髓的危險。側(cè)塊螺釘固定因缺乏足夠的強度，特別是對于骨質(zhì)疏松的病例，即使使用雙皮質(zhì)骨螺釘固定強度也不足。Johnston等[2]對頸椎椎弓根的生物力學研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根的抗拔出力明顯優(yōu)于側(cè)塊螺釘、椎板鉤等。Barnes等[3]指出，頸椎經(jīng)椎弓根的固定，其生物力學強度是所有頸椎內(nèi)固定中最好的三柱固定，可即刻重建頸椎的穩(wěn)定性。釘入螺釘后可適當撐開及糾正后突畸形和椎體滑脫，恢復并維持正常椎間隙高度和生理弧度，可間隔使用，節(jié)省醫(yī)療費用。特別對伴有骨質(zhì)疏松患者，側(cè)塊骨折或病變時側(cè)塊螺釘應用受限制，椎弓根螺釘系統(tǒng)是一種較好的方法。本組32例術(shù)中均需后路廣泛減壓，后柱結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞，均采用間隔置入椎弓根螺釘固定，隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂現(xiàn)象，頸椎生理弧度恢復良好。

2.2 提高置釘準確性的方法 文獻[4～6]對于頸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌朦c、方向、長度等進行了詳細的描述，但由于個體、性別、疾病性質(zhì)的差異均會導致椎弓根置入與周圍解剖的不一致，這就要求術(shù)者在置釘時應根據(jù)不同個體選擇相應置釘方案。頸椎椎弓根固定術(shù)的關(guān)鍵是螺釘能否準確地經(jīng)椎弓根到達椎體的理想部位，準確判斷進針點、入釘角度是椎弓根螺釘技術(shù)的核心。通過本研究，筆者的經(jīng)驗是：(1)進針點的正確選擇是首要因素。有專家認為，將進針點定位為C3～C6側(cè)塊外上象限中點，C7為關(guān)節(jié)突中垂線、接近上關(guān)節(jié)面的下緣。而筆者對于下頸椎采用以垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣水平線與關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線交點為進針點，而對C2采用側(cè)塊中心為進針點。(2)根據(jù)術(shù)前頸椎椎弓根CT薄層掃描及頸椎X線片觀察，充分了解擬置釘椎弓根的形態(tài)及與椎動脈的距離，測量其椎弓根寬度及與椎體矢狀面的夾角，大致確定置釘?shù)膬?nèi)傾及頭傾角。對于椎弓根寬度小于4 mm、無髓腔或變異的應放棄行椎弓根置釘。(3)采用局部解剖定位法與椎板開窗法相結(jié)合。先在進針點處用電動磨鉆將皮質(zhì)磨除，然后利用椎弓根手鉆按照影像學測量的內(nèi)傾及頭傾角度緩慢旋轉(zhuǎn)進入，若阻力較小且均勻一致一般在椎弓根內(nèi)。筆者采用該方法成功置入141枚螺釘。但術(shù)前根據(jù)CT測量的角度只能作為術(shù)中的參考，術(shù)中的手感仍然最為重要。本組另外25枚螺釘因術(shù)中調(diào)整進針點及方向均不能置入，采用在擬固定椎與相鄰椎板間開窗，用神經(jīng)根探子探查椎弓根內(nèi)側(cè)壁及上下緣，根據(jù)探查椎弓根內(nèi)側(cè)壁及上下緣調(diào)整進針點和方向后順利置入螺釘。本組有8例出現(xiàn)13釘穿破椎弓根皮質(zhì)僅1釘穿破內(nèi)側(cè)皮后，筆者認為，頸椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁較外側(cè)壁厚，相對堅硬，較外側(cè)壁不易穿破；術(shù)中由于肌肉等軟組織的阻擋，在進針過程中常內(nèi)傾角偏小導致外側(cè)相對易穿破。

2.3 頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的安全性 雖然頸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)具有良好的生物力學性能，但其解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復雜，頸椎椎弓根處在四周均有重要解剖結(jié)構(gòu)的狹窄空間中，從而增加了頸椎椎弓根螺釘置入的難度和風險。頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的主要并發(fā)癥是鉆孔或置釘時穿破椎弓根而造成脊髓、神經(jīng)根和椎動脈的損傷。本組術(shù)后CT平掃提示椎弓根穿破率為7.83%，無血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生，與國內(nèi)外文獻報道頸椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)后影像學檢查發(fā)現(xiàn)較高的穿破率，但相應并發(fā)癥發(fā)生較少相符[4]。筆者認為，術(shù)前根據(jù)影像學檢查精心制定手術(shù)計劃、術(shù)中仔細操作、實行個體化置釘，頸椎椎弓根螺釘技術(shù)的風險可逐步降低。

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(2014-05-10收稿 2014-08-16修回)

(責任編輯 郭 青)

張建喬，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail:gkzjq@163.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院骨二科

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