終末期腎病腹膜透析的護(hù)理體會

江 燕

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治療終末期腎病的主要手段之一，用患者腹膜作為透析膜，規(guī)律、定時地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代療法，其操作簡單、安全有效、可居家治療。若臨床護(hù)理不當(dāng)，可出現(xiàn)引流管堵塞、腹膜炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)總結(jié)我院2007年1月～2011年1月間33例終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)腹膜透析患者的護(hù)理體會，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例，男21例，女12例；年齡26～69歲。慢性腎衰竭的病因?yàn)椋郝阅I小球腎炎22例;高血壓腎病8例；糖尿病腎病3例。透析方式為持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)，使用百特雙聯(lián)腹膜透析液。

1.2 結(jié)果 本組1例出現(xiàn)引流不暢，改變體位后引流通暢。2例因?qū)Ч芏氯喂芨难和肝鲋委煛?例出現(xiàn)透析導(dǎo)管外口感染，局部處理后好轉(zhuǎn)。2例發(fā)生腹膜炎，進(jìn)行抗感染治療，控制感染后繼續(xù)腹透。其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施及體會

2.1 透析操作前的護(hù)理 首先對患者的原發(fā)病、尿毒癥癥狀、生理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)，臨床用藥，是否能自行腹透操作，家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合做腹透等進(jìn)行臨床評估。其次，PD患者的心理問題發(fā)生率高達(dá)75.7%[2],主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁等，所以心理護(hù)理很重要，讓患者了解腹膜透析的目的，方法及注意事項(xiàng)，使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。最后，透析室必須清潔、空氣新鮮，每日定時消毒。操作前檢查管路有無破損，若破損應(yīng)立即更換。戴帽子、口罩，洗手，抹手消毒液待干。遵醫(yī)囑用合適濃度的透析液，檢查外包裝及有效期、透析液袋上濃度，容量標(biāo)識、觀察液體是否清澈、有無滲漏。放在恒溫箱內(nèi)將溫度保持37℃，透析液溫度過熱導(dǎo)致腹腔臟器損傷，引起蛋白滲出增多，過冷可導(dǎo)致腹膜血管收縮，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛等不良反應(yīng)，降低透析的效果[3]。恒溫箱每周用消毒液擦拭1次。同時準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀及搶救用藥。

2.2 透析操作中護(hù)理 在透析過程中要執(zhí)行無菌技術(shù)操作，分離管道與連接管道時避免細(xì)菌感染，固定導(dǎo)管，避免牽拉擺動腹膜透析管，避免扭曲，引流管不可高于腹腔出口位置，防止引流液倒流導(dǎo)致逆行性腹腔感染。透析期間監(jiān)測患者的生命體征，記錄患者體質(zhì)量、腹圍、出入液量，觀察透析管周圍皮膚及出口處有無滲液、滲血、紅腫等情況，進(jìn)出液時間、顏色、液量與不良反應(yīng)，透出液細(xì)菌培養(yǎng)每3天1次。

2.3 透析操作后護(hù)理 透析后觀察患者生命體征、精神狀態(tài)及體質(zhì)量等，鼓勵早下床活動，保持大便通暢，在出口完全愈合前，用透氣性好的無菌紗布覆蓋，遇滲液、出汗較多、感染時，要加強(qiáng)換藥。6個月后出口無紅腫、滲血、滲液可不用紗布覆蓋[4]。外接短管使用6個月必須更換，如有破損或開關(guān)失靈時應(yīng)立即更換。透析管放在一松緊合適的腹帶中，自然彎曲，不要壓迫傷口。術(shù)后2周可淋浴，淋浴前需用防水敷料覆蓋保護(hù)腹透管與出口處，淋浴后予換藥。患者因長期疾病折磨、家庭經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力，焦慮和抑郁、消極反應(yīng)顯著高于健康人群[5]。因此術(shù)后多與患者溝通，把握其心理狀況，減輕其心理問題，積極配合治療。健康教育須貫穿于整個住院過程,建立積極向上的健康行為[6]。由專職護(hù)士開展延續(xù)性護(hù)理作為醫(yī)院護(hù)理的延伸，提高患者的自護(hù)能力，教會并考核患者腹透的操作方法及相關(guān)知識；如講解出口處的護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防感染的技巧，讓患方明白預(yù)防感染性并發(fā)癥可延長導(dǎo)管使用壽命。延續(xù)性護(hù)理是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 腹透管堵塞或引流不暢 PD導(dǎo)管堵塞或者引流不暢主要包括PD導(dǎo)管漂移、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網(wǎng)膜包裹[8]。若發(fā)生將影響腹透的正常進(jìn)行，本組有1例出現(xiàn)引流不暢，改變體位后引流通暢。2例發(fā)生PD導(dǎo)管堵塞，考慮為纖維蛋白聚集堵塞透析管，經(jīng)肝素20 mg加生理鹽水50 ml沖洗未成功，拔管改用血液透析。護(hù)理時首先檢查管道有無扭曲，受壓，開關(guān)有無打開；其次通過改變患者體位，可用生理鹽水、肝素、尿激酶1～2萬U加入生理鹽水5～10 ml沖洗管道；或用銅絲插入導(dǎo)管疏通，觀察引流有無改善。若未改善，上報(bào)醫(yī)生另行處理。

2.4.2 腹膜炎 腹膜炎是PD的主要并發(fā)癥，主要由于腹透液多次進(jìn)入腹腔引起的細(xì)菌感染。引起腹膜炎的原因有PD管外口和隧道感染、原發(fā)病、腹腔因素、知識缺乏和自護(hù)能力較差等。本組2例發(fā)生透析導(dǎo)管外口感染，碘伏、百多邦外用處理后，感染控制繼續(xù)PD。以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷腹膜炎：腹膜炎癥狀和體征；腹透液渾濁，白細(xì)胞數(shù)>100個/mm3，中性粒細(xì)胞>50%；腹透液經(jīng)革蘭染色或培養(yǎng)證明有細(xì)菌存在，可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、透析液渾濁、發(fā)熱等癥狀。一旦腹膜炎診斷明確，密切觀察患者生命體征，若高熱要及時退熱，觀察腹痛，肢體水腫，透出液顏色、性狀，記錄超濾量。按醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素。局部用1 000 ml加入抗生素及肝素的透析液連續(xù)沖洗3～5次，2～4周后無法控制感染者再考慮拔管。本組2例發(fā)生腹膜炎經(jīng)抗感染后繼續(xù)腹透，該2例病人原發(fā)病為糖尿病。符合國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病腎病患者易患腹膜炎[9]。

2.4.3 營養(yǎng)不良 PD可導(dǎo)致蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)成分丟失，飲食攝入不足在PD病人中普遍存在，一些患者合并影響營養(yǎng)狀態(tài)的因素，如糖尿病。選擇高生物價蛋白質(zhì)，主要是動物蛋白質(zhì)如瘦肉、牛奶、雞蛋等。攝入足夠的碳水化合物。鼓勵患者攝入含不飽和脂肪酸多的植物油，以利于降低膽固醇、甘油三酯。適當(dāng)補(bǔ)充水溶性維生素、鋅，限制含磷高的食物。適當(dāng)控制水、鹽攝入量，根據(jù)每日進(jìn)出量決定水的攝入。

護(hù)理工作者應(yīng)掌握好腹膜透析護(hù)理的精要，遵守?zé)o菌操作，操作技能嫻熟，認(rèn)真觀察和記錄，同時做好心理護(hù)理，提高患者的自護(hù)能力，使患者明白腹膜透析管是患者的生命線，避免或減少腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，能提高ESRD患者的生活質(zhì)量。

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