全麻低溫等離子射頻消融切除腺樣體手術(shù)配合

金素琴

全麻低溫等離子射頻消融切除腺樣體手術(shù)配合

金素琴

低溫等離子；射頻消融；腺樣體；手術(shù)，護(hù)理

兒童腺樣體及扁桃體肥大輕者可引起鼻竇炎、中耳炎等，嚴(yán)重可引起睡眠時(shí)上氣道阻塞，致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，影響患兒身體、智力發(fā)育。常需要切除腺樣體及扁桃體。和傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，在鼻竇內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下行等離子射頻消融切除兒童肥大的扁桃體及腺樣體，具有直觀、術(shù)野清晰、切除徹底、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，受到醫(yī)師及患者的肯定，特別是兒童患者及其家屬的歡迎。我院自2011-07至2012-12利用低溫等離子消融手術(shù)系統(tǒng)切除腺樣體和(或)扁桃體63例，取得滿意的效果。

1 臨床資料

63例年齡4～18歲，平均6.8歲，合并扁桃體切除者48例。術(shù)前睡眠呼吸監(jiān)測(cè):呼吸紊亂指數(shù)為5～56，鼻咽部數(shù)字?jǐn)z影側(cè)位片或鼻竇內(nèi)窺鏡檢查提示腺樣體阻塞鼻咽部程度均超過70%。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 儀器及器械 70°STORZ高清鼻竇內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)一套，包括顯示屏、攝像儀、冷光源，Coblator Ⅱ射頻等離子手術(shù)系統(tǒng)，“70”系列等離子刀頭，常規(guī)手術(shù)器械包、輸血器、吸引器各一套，內(nèi)窺鏡套2只。術(shù)前檢測(cè)各儀器性能良好。

2.1.2 麻醉配合 認(rèn)真核對(duì)患者信息，在術(shù)前準(zhǔn)備室內(nèi)由兒童父母陪同下建立靜脈通道后再將患兒轉(zhuǎn)至手術(shù)間，并根據(jù)醫(yī)囑使用術(shù)前藥物。配合麻醉師完成經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，擺放平臥位，頭下墊硅膠圓形頭圈，并降低頭板，使頭部后仰。

2.2 術(shù)中配合 正確連接各儀器設(shè)備，并檢查是否工作正常，輸血器連接500 ml無菌生理鹽水，調(diào)節(jié)好滴速，輸血器管路卡入流量控制器卡槽，將流量控制器的開關(guān)置于“AUTO”檔位。應(yīng)用DAVIS開口器暴露口腔，以8號(hào)橡膠導(dǎo)尿管分別自雙側(cè)鼻腔導(dǎo)入，自口腔引出，并打結(jié)，結(jié)下墊紗布，上提軟腭。術(shù)者位于患兒右側(cè)，在電視鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)下經(jīng)口腔仔細(xì)檢查鼻咽部腺樣體增生形態(tài)、范圍、大小及其與咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、下鼻甲后部等解剖標(biāo)志的毗鄰關(guān)系。選EIC6870-01一次性等離子刀頭，前端略加彎曲，消融功率設(shè)為7檔，止血功率為3檔，進(jìn)行切割消融組織，并可同時(shí)凝固止血，以保證術(shù)區(qū)無血化。術(shù)畢松開導(dǎo)尿管觀察無腺體殘留，且無活動(dòng)性出血時(shí)結(jié)束手術(shù)。

2.3 術(shù)后觀察

2.3.1 出血 出血是腺樣體切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，囑患兒不要用力咳嗽，盡量將分泌物輕輕咳出，勿往下吞咽，減少對(duì)胃的刺激。嚴(yán)密觀察患兒血壓、心率、面色、口唇黏膜顏色變化，交代家長(zhǎng)觀察患兒吞咽次數(shù),如出現(xiàn)明顯吞咽動(dòng)作，應(yīng)警惕術(shù)后出血。

2.3.2 呼吸及睡眠 為防出血常需行鼻咽部填塞1～2 d，對(duì)呼吸和睡眠的影響較大。手術(shù)當(dāng)晚觀察呼吸頻率及深淺，尤其觀察睡眠時(shí)打鼾癥狀有無減輕及消失，以判斷上呼吸道通暢情況。

3 結(jié) 果

全組手術(shù)時(shí)間為10～70 min,平均30 min，術(shù)中出血5～50 ml,平均20 ml，無一例患者出現(xiàn)腺體殘留及術(shù)后出血，均未行鼻咽部壓迫，消除手術(shù)當(dāng)晚患兒因鼻咽部完全填塞而致的呼吸不暢。術(shù)后1周檢查鼻咽部，腺樣體無殘留，圓枕及咽鼓管開口形態(tài)正常。術(shù)后隨訪1年，所有患兒鼻腔通氣功能改善，睡眠打鼾癥狀明顯減輕甚至消失。

因手術(shù)切口疼痛可使患兒食欲下降，射頻消融術(shù)和常規(guī)剝離手術(shù)相比，減少了組織損傷，明顯減輕切口部位疼痛，患兒于次日可順利進(jìn)食流質(zhì)飲食。

4 討 論

4.1 正確使用儀器 鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)擺放于患兒頭端，等離子射頻消融儀放于術(shù)者對(duì)側(cè)。正確連接各種儀器管道，保持吸引器通暢，使儀器保持在最佳狀態(tài)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

4.2 心理護(hù)理 因患兒對(duì)手術(shù)的恐懼及家長(zhǎng)擔(dān)憂的心理，麻醉前安排家長(zhǎng)全程陪護(hù)，減少家長(zhǎng)及患兒的緊張、恐懼等不良情緒，靜脈穿刺時(shí)爭(zhēng)取患兒的最大配合，減少躁動(dòng)，提高穿刺成功率，用22G留置針穿刺，成功后用彈力繃帶將穿刺部位肢體包扎數(shù)圈，防止患兒在復(fù)蘇過程中自行拔針或因躁動(dòng)而滑脫。

4.3 體位管理 麻醉成功后，將金霉素眼膏外涂雙眼，并用眼貼保護(hù)，防止麻醉后角膜干燥及消毒液進(jìn)入眼內(nèi)。采用頸仰臥位，頭板壓低約15°，利于充分暴露術(shù)野?；純弘p上肢平放于身體兩側(cè)，用垂直于手術(shù)床的中單包裹后壓至患兒身下，雙膝關(guān)節(jié)用約束帶固定，松緊適宜。復(fù)蘇前可由家屬陪同做好安撫工作，防患兒墜床風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 減少出血 較傳統(tǒng)方法，等離子射頻消融術(shù)出血極少，這是因?yàn)橥坏额^可同時(shí)完成切割及止血，不用更換器械直接止血。40～70 ℃的低溫射頻電流類似于電灼技術(shù)，對(duì)手術(shù)組織可減少出血促進(jìn)凝固。同時(shí)不宜過早進(jìn)食較硬、脆食物，避免摩擦創(chuàng)面白膜引起出血。

4.5 等離子射頻消融系統(tǒng)使用注意事項(xiàng) 等離子體技術(shù)是以特定超低頻率電能激發(fā)介質(zhì)NaCl產(chǎn)生等離子體，在40～70 ℃蛋白質(zhì)可逆變性的溫度范圍內(nèi)，靠“等離子體”打斷分子鍵，將蛋白質(zhì)等生物大分子直接裂解，完成對(duì)組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能[2]。因此，保證有充足的生理鹽水至關(guān)重要，筆者的主要做法是：(1)一般手術(shù)使用生理鹽水不超過500 ml，做好顯著標(biāo)識(shí)，避免和內(nèi)用液體相混，以防用錯(cuò)藥物，并觀察用量及時(shí)更換；(2)吸引器負(fù)壓控制在0.04～0.06 MPa間，手術(shù)前通過調(diào)節(jié)器將液體滴速調(diào)整好，一般是60滴/min，既可以保證有足夠NaCl產(chǎn)生等離子體，也不會(huì)在咽腔殘留過多鹽水；(3)為延長(zhǎng)刀頭使用壽命，術(shù)后需使用高壓水槍及高壓氣槍將刀頭的2個(gè)腔體中殘留液體沖盡，以免損壞刀頭，影響使用壽命；(4)等離子刀頭為貴重耗材，宜采用低溫等離子滅菌，輸出導(dǎo)線用無菌內(nèi)鏡套保護(hù)，防止扭曲或暴力彎折致導(dǎo)線折斷；(5)儀器旁懸掛操作流程、注意事項(xiàng)及保養(yǎng)方法，固定?？谱o(hù)士配合手術(shù)。在使用過程中不斷向手術(shù)醫(yī)師請(qǐng)教并掌握使用情況，以便改進(jìn)操作方法，延長(zhǎng)使用壽命。

[1] 蔡 曉，甘 青，王紹忠.鼻竇內(nèi)窺鏡下低溫等離子治療腺樣體肥大56例[J].中華腔鏡外科雜志，2011,4(3)：40-42.

[2] 張?zhí)煊?兒童鼾癥手術(shù)技術(shù)進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2008，23(2)：82-83.

(2013-11-11收稿 2014-02-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

金素琴，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail:jinsuq@163.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院手術(shù)室

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