全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腎移植術(shù)后股骨頭缺血壞死的護理

孫 妍，趙良紅，李 為，陳 芳

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腎移植術(shù)后股骨頭缺血壞死的護理

孫 妍1，趙良紅1，李 為2，陳 芳1

腎移植術(shù)后；股骨頭壞死；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護理

腎移植作為終末期腎衰竭的治療方法，已經(jīng)在臨床上獲得了巨大的成功。但是，腎移植術(shù)后長期使用激素和免疫抑制藥可能帶來多臟器的損害，骨骼肌肉系統(tǒng)則可以引起股骨頭缺血壞死。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療中晚期股骨頭壞死的有效方法，腎移植術(shù)后需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者比例比普通人群高5倍以上[1]?，F(xiàn)將我科2009-07至2011-12收治的4例(6髖)因腎移植術(shù)后股骨頭壞死行人工全髖關(guān)節(jié)置換的病例進行回顧分析，探討其圍術(shù)期的護理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例(6髖)中，男2例(3髖)，女2例(3髖)。年齡24～63歲。病程23～60個月，所有患者均通過癥狀、體征、X線片及核磁檢查明確診斷，6髖均為Ficat分期Ⅳ。免疫抑制藥的使用方案：嗎替麥考酚酯膠囊(MMF)+環(huán)孢素A(CsA)+他莫克司(FK506)及潑尼松。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在硬膜外麻醉下完成手術(shù)，取側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，切開髖關(guān)節(jié)囊，切除增生的滑膜，后脫位顯露股骨頸，常規(guī)截骨取出股骨頭，顯露髖臼，清理髖臼內(nèi)軟組織，磨銼髖臼至合適大小，安放相應(yīng)型號的生物型金屬臼杯及內(nèi)襯。行股骨髓腔擴大成型，安放合適的生物型股骨柄，選用適合的陶瓷頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放置引流管，逐層閉合傷口，術(shù)閉。術(shù)中觀察關(guān)節(jié)松緊適宜，無脫位傾向。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪8～31個月，平均25個月。術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期腎功能損害，傷口愈合良好，至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)假體周圍感染及假體松動跡象，無術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。通過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者基本恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)功能，有效緩解了癥狀，明顯提高了生活質(zhì)量。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院后嚴格監(jiān)測并記錄 包括體溫、脈搏、體重、血壓、水分攝取量及尿量等。量體溫前30 min不要進食、喝開水、吸煙或漱口。應(yīng)有專人進行出入量的登記，如果發(fā)現(xiàn)任何排斥和不良反應(yīng)的征兆，立即與主管醫(yī)師聯(lián)系。

2.1.2 心理護理 腎移植術(shù)后患者精神與肉體已經(jīng)歷較大的痛苦，術(shù)后如并發(fā)股骨頭壞死，明顯降低生活質(zhì)量，承受巨大的心理壓力，產(chǎn)生焦慮、煩躁及憂郁，甚至出現(xiàn)放棄治療的抵觸情緒。此時進行心理護理，可使患者正確認識自己的疾病，消除消極抵觸情緒，取得其信任，從而積極地配合治療[2]。護士要向患者講解病區(qū)環(huán)境、作息時間、手術(shù)前后的注意事項，飲食上應(yīng)該注意的問題等。為了讓患者有充分的心理準備，應(yīng)講明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施，以及手術(shù)成功后所達到的效果。多巡視病房，與患者交流，在生活上給予必要的照顧。

2.1.3 指導(dǎo)患者正確的術(shù)前康復(fù)功能鍛煉 向患者及家屬講明功能鍛煉與術(shù)后功能恢復(fù)的重要性，教會患者臥床進行踝泵及直腿抬高股四頭肌鍛煉的方法，促進患肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成，避免肌肉萎縮、僵硬。每日進行5次的深呼吸運動，每次5 min，或者吹氣球，提高肺活量，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.1.4 飲食護理 腎移植術(shù)后股骨頭壞死可能與激素引起的脂類代謝異常相關(guān)。因此術(shù)前對患者進行有針對性的飲食控制，控制蛋白質(zhì)和食鹽的攝入量以減少移植腎的負荷。術(shù)前患者按照原免疫抑制藥方案維持治療，術(shù)晨給予少量水吞服原劑量的免疫抑制藥。

2.2 術(shù)中護理 麻醉開始前給予足量的抗生素，術(shù)中將血壓控制在120/60 mmHg左右，避免血壓過低引起移植腎灌注不足而影響腎功能[3]。手術(shù)時均采用側(cè)臥位，在固定患者體位時，避免髂窩處受壓影響移植腎，有學(xué)者報道腎移植患者的移植腎在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可能受到擠壓，造成腎動脈血栓形成，使得移植腎壞死，患者只能再次進行腎移植。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是在髖臼假體安防壓配時，有可能對移植腎產(chǎn)生傷害。術(shù)中使用自體血液回輸裝置，減少有效血循環(huán)的丟失。

2.3 術(shù)后護理 去枕平臥6 h,嚴密觀察生命體征。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度,每小時記錄1次,對低血壓、高血壓應(yīng)及時報告處理，應(yīng)用升壓藥或降血壓藥時，應(yīng)根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)藥物滴數(shù)，血壓過高者要觀察意識變化，適當控制輸液量及輸液速度，避免輸液過快、過量誘發(fā)心力衰竭。術(shù)后當天免疫抑制藥可換算成相同藥物劑量的靜脈注入。

2.4 ?？谱o理 腎移植術(shù)后患者身體狀況衰弱，防御機能低下，早期文獻報道認為，腎移植術(shù)后股骨頭壞死的患者，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后感染等問題。術(shù)后患者各種導(dǎo)管的留置，給病原體提供了侵襲的途徑，如：橈動脈測壓、導(dǎo)尿管、手術(shù)切口的引流管等，都成為術(shù)后早期感染的危險因素。術(shù)后積極協(xié)助患者翻身、叩背，及時有效排痰，防止肺部感染。手術(shù)后預(yù)防性使用腎毒性小的廣譜抗生素3～5 d。

2.4.1 避免術(shù)后出現(xiàn)移植腎的排異反應(yīng) 具體監(jiān)測內(nèi)容：(1)體重1 d內(nèi)增加1 kg，或1周內(nèi)增加2 kg以上；(2)尿量1 d少于1000 ml ；(3)體溫38 ℃以上；(4)移植腎臟腫痛，移植腎同側(cè)腿浮腫自覺身體狀況不佳，倦怠、焦慮不安；(5)發(fā)熱、皰疹、寒戰(zhàn)、皮膚濕冷、煩躁、咳嗽、食欲降低、腹瀉、吞咽困難；(6)泌尿道燒灼、疼痛和(或)出血，泌尿次數(shù)改變；(7)傷口、切口和留置管的位置：分泌物過多、紅、疼痛、腫脹、滲漏或臭味。

2.4.2 預(yù)防血栓形成 在應(yīng)用術(shù)后常規(guī)預(yù)防血栓措施的同時采取物理預(yù)防措施：患者出手術(shù)室后即刻持續(xù)使用足底靜脈泵至術(shù)后6 h，6 h后改穿雙下肢梯度壓力彈力襪，減少靜脈腫脹增加腿部血流速度，梯度壓力彈力襪的選擇要確保正確的尺寸，穿著時不能下卷，每天脫去彈力襪以觀察皮膚狀況,但是停止使用不超過30 min。

2.4.3 康復(fù)訓(xùn)練方案 術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者雙側(cè)股四頭肌等長收縮、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸和坐位練習(xí)；術(shù)后2～3 d，由護士幫助患者進行扶雙拐床邊站立及行走練習(xí)，循序漸進，保障安全；臥床行直腿抬高運動:抬高≤30°，保持3～5 s，以感覺不疲勞為宜。術(shù)后4～6 d，繼續(xù)進行患肢踝關(guān)節(jié)屈伸活動、患肢肌力訓(xùn)練和步行訓(xùn)練：每日2～3次，每次10～15 min。同時教會患者以上康復(fù)鍛煉方法及步驟，以利于其出院回家后自行康復(fù)鍛煉。

3 出院指導(dǎo)

患者出院后飲食宜高維生素、低熱量、低脂肪，適量優(yōu)質(zhì)蛋白為主，多吃新鮮蔬菜，水果，控制體重和血壓的增加，因其影響血中環(huán)孢素濃度，術(shù)后體重最好維持在低于標準體重的5%范圍內(nèi)，注意飲食衛(wèi)生，避免濃茶、咖啡、刺激性調(diào)味品和飲酒。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、規(guī)律的飲食，不能擅自停藥。繼續(xù)功能鍛煉，術(shù)后1個月練習(xí)髖關(guān)節(jié)負重能力，3個月內(nèi)應(yīng)使用助行器或雙拐行走，3個月后患者可棄拐進行簡單活動?；顒渝憻拰δI移植患者的康復(fù)非常重要，每天散步或打太極拳，多呼吸新鮮空氣，可增強體質(zhì)。但應(yīng)注意避免直接暴曬于太陽下，可戴太陽帽或涂防曬霜；鍛煉強度由低到高，不要參加對抗性強的運動，如打籃球、踢足球等。術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查，以后每隔1年門診復(fù)查。

[1] 邵宏翊，李 為，周一新，等. 非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腎移植術(shù)后股骨頭壞死4例[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2012，23(11)：983-984.

[2] 龐 瑩. 腎移植術(shù)后護理與健康指導(dǎo)[J].西南軍醫(yī) 2009，11(11)：1177-1178.

[3] 尚軍霞.腎移植38例術(shù)后護理及健康指導(dǎo)[J].齊魯護理雜志,2012,18(11):92-93.

(2013-11-11收稿 2014-02-26修回)

(責任編輯 岳建華)

孫 妍，本科學(xué)歷，主管護師，E-mail:sunyan082880@sina.com

100035，北京積水潭醫(yī)院：1.特需門診，2.矯形骨科

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