微創(chuàng)直接前入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理干預(yù)

趙春紅

微創(chuàng)直接前入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理干預(yù)

趙春紅

微創(chuàng)直接前入路；全髖關(guān)節(jié)置換；康復(fù)；護(hù)理

人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是末期髖關(guān)節(jié)疾病治療的有效手段[1]，采用設(shè)計(jì)功能良好的人工假體替代病損髖關(guān)節(jié)，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，并能夠有效改善關(guān)節(jié)功能，解除病痛，提高患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，切口大，出血多，需要切斷許多功能肌肉，是骨科較大的手術(shù)類型，術(shù)后需要嚴(yán)格、艱苦的功能鍛煉才能獲得較好的康復(fù)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，以不切斷功能肌肉、盡量減少手術(shù)對(duì)患者造成的功能損失的微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸受到青睞。近年來，微創(chuàng)直接前入路(direct anterior approach, DAA)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成功運(yùn)用于臨床[2]。其強(qiáng)調(diào)肌間隙入路，不切斷肌肉，術(shù)后功能康復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛明顯減輕。該技術(shù)有別于傳統(tǒng)方法，對(duì)護(hù)理亦有不同的要求。2012-02至2013-07，我科對(duì)DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例進(jìn)行護(hù)理，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例中，男7例，女12例；年齡35～82歲，平均67歲，BMI(肥胖指數(shù))19.5%～31.4%，平均25.8%[3]。均為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中股骨頭缺血壞死11例，髖骨關(guān)節(jié)炎8例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，保證術(shù)中髖關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。取髂前上棘外、下各3 cm，向遠(yuǎn)端縱行切開6 cm左右，銳性切開闊筋膜張肌，在股直肌外側(cè)肌間隙分離、進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)囊，使用長柄霍夫曼拉鉤牽開肌肉，切除關(guān)節(jié)囊，于小粗隆上方1 cm處截除病變股骨頭，處理髖臼、股骨側(cè)髓腔，以合理角度安裝人工全髖關(guān)節(jié)假體[2]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]從疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4方面進(jìn)行評(píng)分，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.4 結(jié)果 分別進(jìn)行Harris評(píng)分，術(shù)前(38.2±5.18)分，出院時(shí)(73.4±6.23)分，出院3個(gè)月(85.7±5.72)分。19例患者未發(fā)生康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致畸形和殘疾，不同時(shí)間Harris評(píng)分情況，見表1。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 疼痛是阻礙患者功能康復(fù)的主要因素。對(duì)手術(shù)及未知疼痛的恐懼，患者術(shù)前產(chǎn)生較為嚴(yán)重的焦慮，使得心理痛閾下降，反而加重術(shù)后的疼痛感。術(shù)前的心理疏導(dǎo)就極為重要。應(yīng)耐心地解釋本手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)具有很大優(yōu)勢(shì)，對(duì)生理結(jié)構(gòu)干擾輕微，術(shù)后康復(fù)快，功能保留良好，疼痛也極為輕微。邀請(qǐng)相同手術(shù)的成功例子患者與其進(jìn)行交談，使患者對(duì)手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除心理恐懼。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者體力消耗巨大。低蛋白血癥、貧血及營養(yǎng)不良，常造成術(shù)后組織修復(fù)能力低下，容易引發(fā)傷口感染或愈合不良。不能為術(shù)后的康復(fù)鍛煉提供足夠的體力。制定科學(xué)的飲食計(jì)劃、增強(qiáng)體質(zhì)是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。術(shù)前鼓勵(lì)患者適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白、高維生素、高鈣低脂、富含纖維素及易消化的食物，鼓勵(lì)患者多飲水，多吃蔬果，保持大便通暢。

2.1.3 康復(fù)護(hù)理 術(shù)前3 d訓(xùn)練床上排便，防止術(shù)后便秘。鍛煉深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、吹氣球等肺功能訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后安置舒適體位，禁食6 h；密切觀察患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度，注意頸內(nèi)深靜脈、PICA鎮(zhèn)痛泵及留置導(dǎo)尿管等管道的通暢，以及切口滲血情況、患肢末梢血液循環(huán)。鼓勵(lì)患者按術(shù)前指導(dǎo)方法進(jìn)行有效深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)，為減輕因咳嗽所致創(chuàng)口疼痛，咳嗽前可按一次鎮(zhèn)痛泵加大劑量，咳嗽時(shí)幫助患者用雙手輕輕按壓創(chuàng)口，囑患者深吸氣后用力咳出。協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)姿勢(shì)正確即兩腿間放一軟枕，保持髖和膝在同一水平線上，禁止髖內(nèi)收過中線、屈髖大于90°和內(nèi)旋的動(dòng)作。指導(dǎo)患者家屬做患肢非傷口處的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，以防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，并囑患者在力所能及的范圍內(nèi)做雙上肢活動(dòng)及足趾背伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 疼痛護(hù)理 規(guī)范進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，安慰患者，消除其緊張情緒，轉(zhuǎn)移注意力，使其放松肌肉，以緩解疼痛。在使用PCIA鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上，可以遵醫(yī)囑予止痛片口服，夜間適當(dāng)提供助睡眠藥，使患者夜間得到充足的睡眠。

2.2.3 肢體康復(fù)訓(xùn)練 (1) 第1階段： 術(shù)后1～3 d，主要行臥位管理和肌力訓(xùn)練。目的是增強(qiáng)肌力、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防壓瘡、預(yù)防肺部感染、預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度?；颊咝g(shù)后回病房穿丁字鞋，小腿墊T型墊，保持患肢外展中立位。術(shù)后次日，指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)，每個(gè)動(dòng)作保持10 s,20次/組，2～3組/d，通過泵效應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓、增強(qiáng)肌力。并可輔助使用CPM機(jī)進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。幫助患者主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位健膝屈曲，患膝伸直，背屈踝關(guān)節(jié)，足跟離床，但不能高過健膝，空中停頓10 s后放松使腿慢慢落下。屈髖屈膝訓(xùn)練：仰臥位，慢慢彎曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，使足后跟滑向臀部，以屈膝60°為限，再慢慢恢復(fù)原位，當(dāng)足跟上下滑動(dòng)的過程中，始終保持膝部垂直于床面，不要左右搖晃。髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練：保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢復(fù)原位，保持膝關(guān)節(jié)伸直，對(duì)移動(dòng)困難的患者，可幫助患者稍抬離床面，以減少磨檫，30次/組，3組/d。(2) 第2階段： 術(shù)后3～5 d。在前期臥位管理和肌力訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進(jìn)行臥位—坐位—站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，直至能獨(dú)立行走。抬高床頭，使患者取半臥位，患者無頭暈、惡心等不適癥狀即可讓患者雙足下垂，坐于床邊，屈髖<90°，休息片刻后，雙足著地，健肢在前，患肢在后，在家人的攙扶下或利用拐杖、助行器，利用健肢和雙手的支撐力挺髖站起。站立平衡訓(xùn)練成功，患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，開始時(shí)患肢部分負(fù)重，主要的力量在健肢。行走時(shí)，患肢適當(dāng)外展15°左右，避免內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后第4天，行上下樓梯訓(xùn)練，健肢先上，患肢后上，拐杖隨后或同時(shí)進(jìn)行，下樓時(shí)，拐先下，患肢隨后，健肢最后。如此反復(fù)練習(xí)，術(shù)后5 d內(nèi)，患者棄拐獨(dú)立行走。

2.3 出院宣教 指導(dǎo)患者堅(jiān)持按出院前訓(xùn)練方法堅(jiān)持訓(xùn)練，逐漸增加時(shí)間和強(qiáng)度。告知患者做到“三不、二禁”[5]，即不盤腿、不坐矮于小腿的凳子、不翹二郎腿，禁止蹲便、禁止從高處跳落，坐、立、臥保持髖關(guān)節(jié)屈髖<90°。護(hù)士每個(gè)月定期電話隨訪，監(jiān)督患者出院訓(xùn)練情況，并囑患者定期來院復(fù)查。

3 討 論

DAA全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷小，是治療髖關(guān)節(jié)疾病的優(yōu)良方法，但康復(fù)護(hù)理要求較高，這就對(duì)護(hù)理人員提出更新更高的要求，要求護(hù)理人員不但要注重基本理論的培訓(xùn)，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而且要將護(hù)理技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)同步發(fā)展，為患者提供及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的護(hù)理干預(yù)。這對(duì)于改善關(guān)節(jié)功能、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、減輕關(guān)節(jié)負(fù)載，預(yù)防假體松動(dòng)具有重要意義?？祻?fù)護(hù)理可以幫助患者迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉強(qiáng)度、關(guān)節(jié)平衡感覺和延長人工關(guān)節(jié)的壽命[6]。

[1] 葛向煜,王君俏,劉邦忠,等.老年髖部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,6(43):550-552.

[2] 桑偉林，朱力波. 微創(chuàng)直接前入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].國際骨科學(xué)雜志,2010，9(5)：266-267.

[3] 楊海瑛.脂肪肝與肥胖指數(shù)的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(2)106.

[4] Jeihad A M,丁 悅，許 杰，等.Harris評(píng)分和X線在評(píng)價(jià)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效中的作用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009,3(5)：34-36.

[5] 陳 翠，梁顯球，陳慧芳，等.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能康復(fù)的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011,6(16)：228-230.

[6] 王月虹,方冬梅,劉忠芳,等.改變康復(fù)訓(xùn)練流程對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,8(26):713-714.

(2013-09-14收稿 2014-02-11修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

趙春紅，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail：110208284@qq.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院骨二科

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