經(jīng)腹腔鏡超聲引導(dǎo)下直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療后護(hù)理

李曉萍，高章萍，于建萍

經(jīng)腹腔鏡超聲引導(dǎo)下直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療后護(hù)理

李曉萍，高章萍，于建萍

直腸癌；腹腔鏡；射頻消融術(shù)

直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移在臨床上十分常見，多以手術(shù)切除為主。對于直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移不適宜手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，我院采用腹腔鏡超聲引導(dǎo)下肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融與常規(guī)直腸癌開腹切除序貫治療，術(shù)后由于同時(shí)面臨射頻消融和直腸癌切除兩方面的護(hù)理問題，復(fù)雜多樣，需探討科學(xué)規(guī)范的護(hù)理方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2007-05至2013-05的40例直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，均使用肝轉(zhuǎn)移灶射頻與序貫手術(shù)切除直腸癌原發(fā)灶，其中男18例，女22例，平均年齡(49.2±6.6)歲。肝轉(zhuǎn)移病灶最大直徑7.5 cm，單病例最多病灶6個(gè)。病灶位于左肝葉9例，位于右肝葉11例，左右肝多發(fā)灶18例，尾狀葉2例。

1.2 治療方法 采用Cool-tip冷循環(huán)超能射頻治療系統(tǒng)(美國)。在患者左右大腿外后側(cè)黏貼耦合電極，先行腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融，射頻穿刺針在腔鏡下通過超聲引導(dǎo)定位，以確保對病灶穿刺的準(zhǔn)確性。肝轉(zhuǎn)移灶處理完畢后再常規(guī)行開腹直腸癌切除術(shù)。

1.3 結(jié)果 肝轉(zhuǎn)移病灶完全毀損36例(90%)，治療后新發(fā)病灶5例(12.5%)。射頻后引起發(fā)熱的23例(57.5%)，肝區(qū)脹痛不適9例(22.5%)，肝轉(zhuǎn)移灶穿刺點(diǎn)岀血2例(5%)，肝轉(zhuǎn)移灶穿刺點(diǎn)膽汁漏誘發(fā)的感染1例(2.5%)，肝功能異常35例(87.5%)，射頻針穿刺點(diǎn)皮膚燒傷1例(2.5%)。圍術(shù)期無1例死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對直腸癌疾病本身及肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療缺乏認(rèn)識(shí)，所以對術(shù)后腹壁切口、人造肛門、排便等問題擔(dān)心?；颊呒凹覍倬嬖诮箲]不適的心情。因此，護(hù)士于術(shù)前應(yīng)通過通俗易懂的語言向患者及家屬介紹該兩種治療方法相結(jié)合的可靠性及先進(jìn)性，并請同病區(qū)已做過該治療且療效滿意的患者與新患者交流，配合相關(guān)資料講解說明，以增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.1.2 手術(shù)準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師對患者的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，如及時(shí)向醫(yī)師提醒相關(guān)化驗(yàn)、檢查的異常情況；術(shù)前全腹及會(huì)陰部備皮，徹底清潔灌腸，按時(shí)肌注維生素K1等。此外，還要準(zhǔn)備好糞袋、導(dǎo)尿管、射頻消融針、冰水袋等物品，并檢查射頻消融治療儀是否處于完好狀況。

2.2 術(shù)后護(hù)理 除常規(guī)監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀況、中心靜脈壓等情況外，護(hù)士還要著重注意以下幾方面。

2.2.1 發(fā)熱 發(fā)熱最為常見，本組有23例發(fā)熱，均出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，嘔吐物常為膽汁或胃內(nèi)容物，體溫37.5～39.5 ℃，一般可持續(xù)5～10 d。護(hù)士要囑患者多飲水，臥床休息，常規(guī)物理降溫，使用冰袋等，對于38.5 ℃以上者可考慮適當(dāng)給予退熱藥，如復(fù)方氨基比林等。

2.2.2 肝區(qū)脹痛不適 術(shù)后由于腫瘤組織被射頻消融，凝固壞死，瘤周充血水腫致肝包膜緊張度增高，導(dǎo)致肝區(qū)脹痛不適，一般情況下均可耐受。通常腫瘤越靠近肝臟表面，治療范圍越大，術(shù)后疼痛越明顯，本組有9例(22.5%)。如患者疼痛異常，則需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛處理。

2.2.3 肝轉(zhuǎn)移灶穿刺點(diǎn)岀血 患者凝血機(jī)制差、射頻穿刺針外徑粗、穿刺損傷大血管、電凝不完全等因素都可能導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移灶穿刺點(diǎn)岀血。一般情況下，發(fā)生概率很小，且出血點(diǎn)不大，經(jīng)對癥治療多可好轉(zhuǎn)。本組2例(5%)，對癥藥物止血后好轉(zhuǎn)。但如果出血點(diǎn)多且持續(xù)滲血，則要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2.4 膽汁漏誘發(fā)的腹腔感染 由于患者長期慢性消耗，機(jī)體免疫功能下降易導(dǎo)致感染，本組術(shù)后肝轉(zhuǎn)移灶穿刺點(diǎn)出現(xiàn)膽汁漏誘發(fā)的感染1例(2.5%)，對癥治療后好轉(zhuǎn)，所以，護(hù)士要觀察引流管是否有膽汁樣或血性物質(zhì)，其顏色、黏稠度及數(shù)量如何，并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。要保證引流通暢，并使用足量有效地抗生素，就能大大減少感染的發(fā)生和蔓延。

2.2.5 肝功能異常 為射頻治療引起腫瘤周圍肝組織細(xì)胞壞死，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素等異常升高。本組射頻后出現(xiàn)肝功能異常35例(87.5%)，對癥護(hù)肝治療后恢復(fù)。通常轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高在正常參考值4倍以內(nèi)、膽紅素高正常參考值2倍以內(nèi)無需處理。

2.2.6 射頻針穿刺點(diǎn)皮膚燒傷 由于退針時(shí)需要針道升溫，有時(shí)可達(dá)90 ℃以上，所以可能出現(xiàn)皮膚燒傷。小的燒傷一般經(jīng)過對癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)，但對于電極板燒傷必須嚴(yán)格避免。本組患者射頻針穿刺點(diǎn)皮膚燒傷1例(2.5%)，經(jīng)燒傷科會(huì)診后對癥外用藥物涂抹治療后好轉(zhuǎn)。因此，護(hù)理人員術(shù)中要注意貼好電極板，并避免電極板處沾水或出汗。

3 討 論

目前射頻消融治療(radiofrequencyablation，RFA)已成為肝癌局部治療的主要手段之一[1，2]， RFA不僅適合于原發(fā)性肝癌的病灶，對于繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移病灶同樣有效[3]。腹腔鏡下輔以術(shù)中超聲引導(dǎo)對轉(zhuǎn)移灶可精準(zhǔn)定位，直視下射頻，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者易于接受[4]。肝轉(zhuǎn)移灶超聲引導(dǎo)下腹腔鏡射頻消融與直腸癌開腹切除序貫治療，優(yōu)點(diǎn)是一次麻醉完成二項(xiàng)治療。臨床上單純射頻消融治療的護(hù)理或直腸癌的護(hù)理報(bào)道較為多見[5]，但將兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，護(hù)理工作量的增大和護(hù)理內(nèi)容的增多，必將給護(hù)理工作帶來更多的問題和挑戰(zhàn)。所以，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也就變得很有必要。

筆者體會(huì)：(1)RFA后出現(xiàn)發(fā)熱的概率很高，但經(jīng)一般降溫對癥治療即可恢復(fù)；(2)對于靠近大血管的腫瘤、肝尾狀葉射頻消融治療，易造成大出血或膽汁漏，術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察；(3)由于RFA對肝細(xì)胞有一定的毀損作用，肝功能指標(biāo)升高可能比較明顯，護(hù)士應(yīng)做好解釋工作，消除患者疑慮；(4)而皮膚損傷如為穿刺點(diǎn)皮膚燒傷，一般不需處理，對于負(fù)極板燙傷只要護(hù)士認(rèn)真負(fù)責(zé)，規(guī)范操作，一般均可避免。

[1] 王惠婷.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)治療肝癌的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2009,17(4): 205-206.

[2] 陳敏華.微創(chuàng)時(shí)代肝癌的射頻消融治療[J].中華消化外科雜志,2009,8(1): 4-6.

[3] Curley S A, Izzo F, Abdalla E,etal. Surgical treatment of colorectal cancer metastasis[J]. Cancer Metastasis Rev, 2004, 23(1-2): 165-182.

[4] 王 峰,牟培源,周寧新,等.腹腔鏡超聲在肝癌射頻消融治療中的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志, 2009,17(2): 205-208.

[5] 王曉瑾,王曉瑜. 經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肝癌的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2009,6(16): 61-62.

(2013-06-19收稿 2014-01-28修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

李曉萍，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail: 657649471@qq.com

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