輕度認(rèn)知功能障礙與老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系

劉永哲，馬亞群，馬 麗，高明龍，郭文治

輕度認(rèn)知功能障礙與老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系

劉永哲，馬亞群，馬 麗，高明龍，郭文治

目的研究輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)與老年患者術(shù)后的發(fā)生譫妄的關(guān)系。方法腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下接受髖部骨折手術(shù)的認(rèn)知功能正常老年患者64例和MCI患者45例，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，在術(shù)后1 d、2 d和3 d采用譫妄評(píng)定法(confusion assessment method，CAM)評(píng)估患者意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、精神運(yùn)動(dòng)等方面變化。結(jié)果正常老年組譫妄發(fā)生率為12.5%，MCI組譫妄發(fā)生率為31.1%，MCI患者的譫妄發(fā)生率明顯高于正常老年患者。結(jié)論老年MCI患者術(shù)后更易發(fā)生譫妄。

輕度認(rèn)知功能障礙；老年；術(shù)后；譫妄

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)為手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶及睡眠等方面的紊亂[1]。術(shù)后發(fā)生譫妄的老年患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率升高，還與出院后功能狀態(tài)減退有關(guān)。因此，對(duì)于高危人群圍術(shù)期采用措施降低POD的發(fā)生，及時(shí)診斷和治療譫妄對(duì)于改善患者預(yù)后意義重大[2]。MCI是介于正常老化和和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)[3]，每年有10%～15%的MCI患者轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆[4]。本研究以接受髖部骨折手術(shù)的老年MCI患者為研究對(duì)象，采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，觀察術(shù)后早期譫妄的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究經(jīng)北京軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，觀察本院2012-06至2013-08在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下行髖部骨折手術(shù)、年齡65歲以上，認(rèn)知功能正?；颊?4例(正常老年組)和MCI患者45例(MCI組)，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法與監(jiān)測(cè) 術(shù)前1 d訪視患者，進(jìn)行病例篩選，病例排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查患有影響認(rèn)知功能的疾病，如硬膜下血腫、血管性癡呆、額顳葉性癡呆等；患有甲狀腺功能低下綜合征、酒精性癡呆、維生素B12缺乏癥、腦炎等疾?。挥跋駥W(xué)檢查患有腦梗死、腫瘤等疾病；術(shù)前合并肺部感染、肺心病等肺部疾病的患者；圍術(shù)期無嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，如低氧血癥、心律失常、心肌缺血、肺栓塞等患者。

MCI入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)有記憶障礙的主訴，并有知情者證實(shí)；(2)有記憶障礙的客觀證據(jù)(記憶測(cè)驗(yàn)成績(jī)低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn))；(3)臨床癡呆量表(CDR)=0.5分，日常生活能力保持正常(基本能完成乘交通工具外出和購物算賬等)，日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)≤22分；(4)簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)文盲(未受教育)≥17分，小學(xué)(受教育年限≤6年)≥20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)≥24分，但均≤27分；(5)不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)并除外任何可以導(dǎo)致軀體功能紊亂的軀體和精神疾患。

入選者術(shù)前均未用藥，入室后吸氧，開放靜脈通路，輸入乳酸鈉林格液，行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度。采用神經(jīng)刺激定位儀(貝朗 Stimuplex HNS 12)和100 mm穿刺針行后路腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯。局麻藥為0.4%羅哌卡因和0.2%利多卡因混合液。兩點(diǎn)分別注入0.6 ml/kg(腰叢)和0.3 ml/kg(坐骨神經(jīng))[6]。手術(shù)期間如果患者收縮壓下降大于基礎(chǔ)值20%時(shí)，少量使用麻黃素以維持血壓。所有患者術(shù)后采用自控靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛(芬太尼10 μg/kg,昂丹司瓊24 mg，加入生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h，bolus 0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min)。術(shù)后進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分，0分為無疼痛，10分為疼痛劇烈，評(píng)分超過3分者靜脈給予非甾體抗炎藥特耐5 mg，惡心嘔吐者靜脈給予昂丹司瓊8 mg。

術(shù)后1 d，2 d，3 d用CAM評(píng)估患者意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、精神運(yùn)動(dòng)等方面變化[7]。快速診斷譫妄只需以下特征：(1)急性起病，病情波動(dòng)；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識(shí)水平改變。確診譫妄需要具備(1)、(2)，同時(shí)伴有(3)或(4)的任意一條。如果術(shù)后3 d患者神經(jīng)、心理表現(xiàn)均正常，則結(jié)束隨訪。對(duì)符合CAM標(biāo)準(zhǔn)的患者，連續(xù)評(píng)估直至恢復(fù)正?；虺鲈?。記錄圍術(shù)期相關(guān)因素，包括性別、年齡。術(shù)前合并癥：冠心病、高血壓、糖尿??；術(shù)中因素：手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血量、尿量；發(fā)生譫妄的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較 正常老年患者64例，老年MCI患者45例,均接受髖部骨折內(nèi)固定術(shù)。組間比較男女比例、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.0294，P=0.864；P=0.625)，術(shù)前合并冠心病和高血壓的比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.007，P=0.934；χ2=0.022，P=0.882)。MCI組患者糖尿病的發(fā)病率明顯高于正常老年組(χ2=10.171，P<0.05)，見表1。

2.2 正常老年組與MCI組術(shù)中情況比較 組間比較手術(shù)時(shí)間、輸液量、尿量和術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有患者術(shù)中均未輸血(表2)。

2.3 譫妄發(fā)生情況比較 正常老年組有8例發(fā)生譫妄(12.5%)；MCI組有14例發(fā)生譫妄(31.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.5844，P=0.0323)。在22例譫妄患者中，16例譫妄癥狀在1 d內(nèi)恢復(fù)正常，4例癥狀持續(xù)了2 d，2例患者癥狀持續(xù)了3 d。譫妄癥狀表現(xiàn)為意識(shí)不清晰，煩躁、多動(dòng)、語言混亂,以及睡眠-覺醒周期紊亂。

3 討 論

MCI是介于正常老化和和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，處于這種狀態(tài)的個(gè)體存在超出其年齡所允許范圍的記憶障礙，但仍能維持功能完好，達(dá)不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。遺忘型MCI，主要指阿爾茨海默病(alzheimer’s disease, AD)的前期[4]。研究表明，在主訴記憶力減退的住院老年患者中，44%存在客觀記憶力損害的表現(xiàn)，并被診斷為MCI[8]。該類患者雖有記憶力減退，但日常功能保持完好，易誤將該類患者做為正常老年人納入臨床研究。

POD常發(fā)生在手術(shù)后早期，一般為急性起病，病程呈現(xiàn)暫時(shí)性和波動(dòng)性特點(diǎn)。老年是POD的獨(dú)立發(fā)病因素，髖部骨折是老年患者中常見的一種疾病，國內(nèi)外的相關(guān)研究中多采用接受這種手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象[2]。研究表明，硬膜外麻醉下60～69歲老年患者髖部骨折術(shù)后POD發(fā)生率為4.3%～8%，70歲以上老年人POD發(fā)生率為21.6%[9，10]；全麻患者POD的發(fā)生率為26.5%(26/98)[11]。因此本研究中筆者采用了對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較小的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉方法。

老年是譫妄的獨(dú)立發(fā)病因素之一，本研究以65歲以上老年患者為研究對(duì)象。老年患者POD受多種因素的影響，其中老年人的各項(xiàng)生理功能退化，尤其是腦部神經(jīng)的退行性變帶來大腦功能的退化以及代償能力的降低可能是一個(gè)重要原因。隨著年齡的增長(zhǎng)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素、γ- 氨基丁酸的含量發(fā)生改變，腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ)[12]。老年患者本身的腦供血已明顯下降，對(duì)術(shù)中、術(shù)后的缺氧則更為敏感，老年患者如果術(shù)前合并肺部疾病，圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥，加之大腦皮質(zhì)神經(jīng)元對(duì)缺氧尤為敏感，易發(fā)生腦功能障礙，這也是老年患者易出現(xiàn)POD的原因之一。因此本研究剔除了術(shù)前肺部疾病、圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心肺并發(fā)癥及影響腦功能的腦部疾病的患者。

手術(shù)刺激及術(shù)后疼痛也是POD發(fā)病因素之一。手術(shù)損傷越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，大量出血，術(shù)后疼痛越重，越容易出現(xiàn)譫妄，這可能與手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致大腦代謝紊亂所致。研究表明，老年人在應(yīng)激時(shí)，血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平長(zhǎng)時(shí)間增高，這些物質(zhì)可加速腦血流，氧耗增加從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。疼痛對(duì)機(jī)體是一種傷害性刺激，疼痛可以引起患者焦慮、緊張、不安、失眠等情緒變化，患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，血清皮質(zhì)醇過度分泌可導(dǎo)致海馬皮層紊亂[13]。在本研究中，手術(shù)時(shí)間、輸液量、尿量、術(shù)中出血量組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；研究采用專人隨訪，及時(shí)干預(yù)，VAS大于3分即采取鎮(zhèn)痛措施，保證患者充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡量排除術(shù)后疼痛對(duì)本研究的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MCI患者糖尿病的發(fā)生率明顯高于正常老年人，這與上海的一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)居民的大規(guī)模臨床調(diào)查結(jié)果一致，該調(diào)查顯示，糖尿病患者中癡呆發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，糖尿病患者發(fā)生癡呆也有患病率隨年齡增大而升高等特點(diǎn)[14]。體重指數(shù)的升高、肥胖、糖耐量異常與2型糖尿病均能顯著增加AD的發(fā)病率并使AD的發(fā)病年齡提前[15，16]。腦內(nèi)的胰島素絕對(duì)缺乏可以造成類似AD的病理改變與行為學(xué)異常，加重AD已有的病理損害[17]。AD發(fā)生后，AD的病理標(biāo)志之一，β淀粉樣蛋白( amy-loid beta, Aβ)在外周的沉積對(duì)胰腺的A細(xì)胞和B細(xì)胞均有毒性，加重糖尿病時(shí)的激素分泌紊亂又加速糖尿病的惡化，形成一個(gè)惡性循環(huán)[18]。而遺忘型MCI患者可認(rèn)為是AD的早期，因此對(duì)于老年糖尿病患者，在術(shù)前應(yīng)著重進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)測(cè)，對(duì)于糖尿病MCI患者在圍術(shù)期更應(yīng)采取預(yù)防措施。

本研究采用了對(duì)認(rèn)知功能影響較小的神經(jīng)阻滯方法，POD的發(fā)生率為31.1%，明顯高于了以往研究中全身麻醉POD的發(fā)生率[11]，這說明MCI患者術(shù)后更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

總之，老年MCI患者術(shù)后更易發(fā)生POD，在臨床工作中應(yīng)充分辨別該類患者，術(shù)前盡可能地調(diào)整全身狀況和心理安撫，避免焦慮；合理選擇麻醉用藥和麻醉方式，加強(qiáng)術(shù)中管理，維持血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)，維持全身的氧供需平衡；術(shù)后做好隨訪，有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善睡眠，及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄狀態(tài)。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者請(qǐng)?？茣?huì)診，給予必要的處理，對(duì)于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用有一定意義。

[1] 陳彥方.CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:270-278.

[2] Olofsson B, Lundstr?m M, Borssén B,etal. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures[J]. Scand J Caring Sci, 2005,19(2):119-127.

[3] Panza F, D’Introno A, Colacicco A M,etal. Current epidemiology of mild cognitive impairment and other predementia syndromes[J]. Am J Geriatr Psychiatry, 2005, 13(8): 633-644.

[4] Forlenza O V, Diniz B S, Gattaz W F. Diagnosis and biomarkers of predementia in Alzheimer’s disease[J]. BMC Med, 2010,8:89.

[5] Liu Y, Pan N, Ma Y,etal. Inhaled sevoflurane may promote progression of amnestic mild cognitive impairment: a prospective, randomized parallel-group study[J]. Am J Med Sci, 2013, 345(5): 355-360.

[6] 向志熊，羅玉翔，王宇飛，等.神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢手術(shù)麻醉探討[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2013, 19(12): 1853-1855.

[7] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Washington(DC): American Psychiatric Association, 1987:10.

[8] 王 煒，解恒革，王魯寧.輕度認(rèn)知損傷的臨床特點(diǎn)[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2002, 23(15):1425-1428.

[9] 逄淑萍，劉華光，劉 雯，等.老年患者硬膜外麻醉術(shù)后出現(xiàn)譫妄的因素分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 30 (4): 427-428.

[10] 葛銘華，陳 肖.不同麻醉方式對(duì)老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響比較[J]. 醫(yī)學(xué)論壇雜志, 2011, 32 (13): 81-85.

[11] 張承華，麻偉青，楊云麗，等.高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2011, 27 (5): 455-457.

[12] Inouye S K, Charpentier P A. Precipitating f actors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability[J]. JAMA, 1996, 275(11): 852-857.

[13] Morrison R S，Magaziner J，Gilbert M，etal. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture[J]. J Gerontol ser A Biol Sci Med Sci, 2003, 58(1): 76-81.

[14] 熊云云，趙倩華，郭起浩，等. 社區(qū)糖尿病患者癡呆患病率調(diào)查[J].中華神經(jīng)科雜志, 2009, 42 (11): 729-732.

[15] Beydoun M A, Lhotsky A, Wang Y,etal. Association of adiposity status and changes in early to mid-adulthood with incidence of Alzheimer's disease[J]. Am J Epidemil, 2008, 168 (10): 1179-1189.

[16] Vilalta Franch J, Lopez-Pousa S, Garre-Olmo J,etal. Metabolic syndrome in Alzheimer.s disease: clinical and developmental influences[J]. Rev Neurol, 2008, 46 (1): 13-17.

[17] Planel E, Tatebayashi Y, Miyasaka T,etal. Insulin dysfunction induces in vivo tau hyperphosphorylation through distinct mechanisms[J]. J Neurosci, 2007, 27 (50): 13635-13648.

[18] Gurio T, Ryazentsev S, Huang C J,etal. Evidence for proteotoxicity in beta cells in type 2 diatetes: toxic islet amyloid polypeptide oligomers form intracellularly in the secretory pathway[J]. Am J Pathol, 2010, 176 (2): 861-869.

(2013-10-23收稿 2014-01-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Effectofmildcognitiveimpairmentonpostoperativedeliriuminelderlypatients

LIU Yongzhe, MA Yaqun, MA Li, GAO Minglong, and GUO Wenzhi. Department of Anesthesiology, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China

ObjectiveTo study the incidence of postoperative delirium in elderly patients with mild cognitive impairment.MethodsFrom June 2012 to August 2013, we recruited 64 elderly patients with normal cognition and 45 elderly patients with mild cognitive impairment undergoing hip fracture fixation. We tested the patients’ cognition at 1d, 2d and 3d postoperatively according to confusion assessment method (CAM) for diagnosis of postoperative delirium (POD).ResultsThe incidence of POD in normal elderly patients was 12.5%, while the incidence in elderly patients with mild cognitive impairment was 31.1%.ConclusionThe elderly patients with mild cognitive impairment have higher incidence of POD.

mild cognitive impairment; elderly; postoperative; delirium

劉永哲，博士，主治醫(yī)師，E-mail: lyzgao@gmail.com

100700北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科

614.4