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      同側(cè)腘繩肌腱聯(lián)合部分腓骨長(zhǎng)肌腱移植治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷效果觀察

      2014-03-17 06:14:40尹振春龐清江
      關(guān)鍵詞:復(fù)合體腓骨肌腱

      尹振春,龐清江

      同側(cè)腘繩肌腱聯(lián)合部分腓骨長(zhǎng)肌腱移植治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷效果觀察

      尹振春,龐清江

      目的探討自體同側(cè)腘繩肌腱聯(lián)合部分腓骨長(zhǎng)肌腱治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷的效果。方法15例經(jīng)證實(shí)為膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷患者,均采用自體腘繩肌肌腱重建后交叉韌帶、部分腓骨長(zhǎng)肌腱加強(qiáng)后外側(cè)復(fù)合體的手術(shù)方法。術(shù)前、末次隨訪時(shí)均記錄膝關(guān)節(jié)后側(cè)、后外側(cè)不穩(wěn)定程度,膝關(guān)節(jié)IKDC、Lysholm功能評(píng)分,以系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果本組術(shù)后均獲得隨訪12~24個(gè)月,患者膝關(guān)節(jié)后側(cè)、后外側(cè)不穩(wěn)定程度較術(shù)前均明顯改善(均<0.05);Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分術(shù)前與末次隨訪時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。結(jié)論自體腘繩肌肌腱及部分腓骨長(zhǎng)肌腱重建后交叉韌帶、后外側(cè)復(fù)合體的手術(shù)方法能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后側(cè)及后外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

      膝關(guān)節(jié);后交叉韌帶;后外側(cè)韌帶復(fù)合體;腓骨長(zhǎng)肌腱

      高能暴力諸如車(chē)禍、運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn),其中膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(PCL)損傷常合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(PLC)損傷[1]。如果在重建交叉韌帶的同時(shí)忽略后外側(cè)角的損傷,則會(huì)因?yàn)槊劰钱惓:髩嫛⑼庑?,?dǎo)致交叉韌帶承受更多的應(yīng)力,使其逐漸松弛而致重建失敗,因而需要同時(shí)重建PCL和PLC[2-3]。但由于個(gè)體差異,同側(cè)腘繩肌腱長(zhǎng)度不夠進(jìn)行多根韌帶重建,往往需要第三條肌腱作為補(bǔ)充。本研究中,采用同側(cè)肢體前半部分的腓骨長(zhǎng)肌腱(AHPLT)聯(lián)合腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,取得了良好效果。報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料收集2010年11月至2012年l2月寧波市第二醫(yī)院收治的PCL合并PLC損傷患者15例,通過(guò)受傷史、臨床查體及影像學(xué)資料均獲得確診。其中男10例,女5例;年齡19~50歲,平均(33.2±5.6)歲。均為單膝損傷,其中左膝8例,右膝7例。損傷原因?yàn)榻煌▊?例,重物砸傷5例,運(yùn)動(dòng)損傷2例。受傷距手術(shù)時(shí)間為2~6個(gè)月,平均(2.8±3.5)個(gè)月。

      1.2 手術(shù)方法腰麻或硬膜外麻醉,根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷情進(jìn)行半月板損傷切除或修補(bǔ),游離體摘除,修整損傷軟骨,并髁間凹成形。(1)腘繩肌腱的準(zhǔn)備:于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方一橫指處作一長(zhǎng)3 cm的縱形切口,游離出半腱肌肌腱及股薄肌

      肌腱,用取腱器切取盡量長(zhǎng)的肌腱。剔除兩腱肌性及毛糙部分,用2號(hào)編織線在其兩端編織縫合并留牽引線,根據(jù)肌腱長(zhǎng)度反折成3~4股,牽張10 min后,0.9%氯化鈉注射液紗布包裹備用。(2)AHPLT準(zhǔn)備:于腓骨后外側(cè)和腓骨肌腱距外踝后凸近側(cè)2 cm處做一長(zhǎng)2 cm的縱行切口,分離深筋膜,暴露AHPLT,用血管鉗將其抬至高于皮膚切口。用另一把血管鉗將肌腱分成相等的前后兩半。用2號(hào)縫線對(duì)AHPLT進(jìn)行鎖邊縫合,將遠(yuǎn)端作為肌腱末端。保持足跖屈位,近端拉直肌腱,將AHPLT從最遠(yuǎn)端離斷,用6 mm寬的取腱器自遠(yuǎn)向近取下肌腱。取出肌腱后縫合深筋膜并關(guān)閉皮膚切口。(3)PCL重建:軟骨下緣為定位點(diǎn),制備脛骨隧道,再以股骨內(nèi)髁據(jù)軟骨上緣及前緣、后交叉韌帶原始止點(diǎn)處為定位點(diǎn),制備股骨隧道。清理削刨骨道內(nèi)碎屑及保留韌帶殘端,取帶袢紐扣鋼板套入移植肌腱內(nèi),穿線器輔助下將移植肌腱依次穿過(guò)脛骨隧道→關(guān)節(jié)腔→股骨隧道。確認(rèn)肌腱到位后翻轉(zhuǎn)紐扣鋼板。(4)PLC加強(qiáng):在股骨外上髁部位做一長(zhǎng)2 cm縱形切口(位于外側(cè)副韌帶和腘肌腱于股骨外上髁的附著點(diǎn)中部),由該點(diǎn)自外側(cè)向內(nèi)側(cè)打一克氏針。切開(kāi)髂脛束顯露外上髁。從腓骨頭后側(cè)向近側(cè)做一長(zhǎng)3 cm縱形切口,經(jīng)髂脛束、外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱構(gòu)成的三角區(qū)向上脛腓關(guān)節(jié)后側(cè)分離,顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)后外側(cè)角和腓骨頭后側(cè)。根據(jù)腓骨長(zhǎng)肌腱三折后的直徑,用相應(yīng)的鉆頭在股骨外側(cè)髁部位鉆一骨洞。從腓骨頭前側(cè)向后側(cè)鉆直徑約6 mm骨隧道,從前側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)下方向脛骨后外側(cè)平臺(tái)后外側(cè)角關(guān)節(jié)面下5~10 mm處鉆骨隧道。取帶袢紐扣鋼板套入移植肌腱內(nèi),穿線器輔助下將移植肌腱穿過(guò)股骨隧道-腓骨隧道,向上經(jīng)股骨外髁反折后從后向前側(cè)拉入脛骨隧道,確認(rèn)肌腱到位后翻轉(zhuǎn)紐扣鋼板。屈膝30°,內(nèi)旋膝關(guān)節(jié),將PCL脛骨端擠壓螺釘固定于脛骨隧道內(nèi)。將PLC股骨端懸吊固定于覆蓋在股骨隧道口的微型鋼板上,完全伸直膝關(guān)節(jié)。

      1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)支具將膝關(guān)節(jié)固定于伸膝位,小腿后方使用襯墊托起,防止出現(xiàn)脛骨后沉,留置負(fù)壓引流24~48 h。完全伸膝位支具固定2周,行直腿抬高訓(xùn)練以及髕骨內(nèi)推訓(xùn)練。術(shù)后第3周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和本體感受功能訓(xùn)練。術(shù)后即刻在支具保護(hù)下逐漸負(fù)重活動(dòng),4個(gè)月后開(kāi)始靈活性訓(xùn)練。術(shù)后6~10個(gè)月可以開(kāi)始逐步恢復(fù)體育活動(dòng)。

      1.4 觀察指標(biāo)均于術(shù)后定期門(mén)診隨訪,在術(shù)前及末次隨訪時(shí)分析屈膝30°位外旋不穩(wěn)定評(píng)估、屈膝30°位內(nèi)翻不穩(wěn)定評(píng)估、脛骨后移程度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等;采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表評(píng)分(IKDC評(píng)分)、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分(Lysholm評(píng)分)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

      1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 本組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12~24個(gè)月,平均(16.3±6.5)個(gè)月。本組術(shù)前脛骨后移(13.2±4.7)mm,脛骨外旋(14.5±8.9)°,外側(cè)間隙增寬(15.6±5.1)mm;末次隨訪顯示上述指標(biāo)分別為(4.8±3.9)mm、(―2.3±7.6)°及(6.3±4.9)mm;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=7.89、12.34、9.89,均<0.05)。

      2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度本組術(shù)后無(wú)伸膝受限患者,12例(80%)屈曲105°~130°,平均115°;2例(13%)出現(xiàn)5°屈膝受限,1例(7%)出現(xiàn)20°屈曲受限。

      2.3 膝關(guān)節(jié)評(píng)分IKDC評(píng)分術(shù)前為(52.2±3.8)分,末次隨訪時(shí)為(93.87±7.1)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=30.28,<0.01)。Lysholm評(píng)分術(shù)前為(56.23±4.5)分,末次隨訪時(shí)為(91.45±6.2)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=26.17,<0.01)。

      3 討論

      PCL的主要功能是限制脛骨近端后移、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方活動(dòng)。外側(cè)副韌帶和腘肌復(fù)合體被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),強(qiáng)調(diào)行術(shù)中重建[4]。PLC中的外側(cè)副韌帶主要限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,同時(shí)防止脛骨外旋和后移;腘肌復(fù)合體中的腘腓韌帶在限制脛骨后移和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻方面起著重要的作用,對(duì)脛骨的過(guò)度外旋也有限制作用。如果忽視對(duì)PLC損傷的修復(fù)重建,可能導(dǎo)致交叉韌帶重建失敗[5]。Berg[6]在1995年提出Inlay技術(shù),它的優(yōu)點(diǎn)是消除了移植物產(chǎn)生“絞殺角”的可能,移植物在脛骨側(cè)的構(gòu)型更接近于傷前的后交叉韌帶附著結(jié)構(gòu)。Sekiya等[7]觀察到,如果在重建交叉韌帶的同時(shí)忽略PLC的損傷,則會(huì)因?yàn)槊劰钱惓:髩?、外旋,?dǎo)致交叉韌帶承受更多的應(yīng)力,使其逐漸松弛而致重建失敗。本研究證實(shí)同時(shí)進(jìn)行PCL和PLC重建和加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

      在治療PCL合并PLC損傷時(shí),單側(cè)腘繩肌腱往往不夠,在既往的經(jīng)驗(yàn)中,還需取健側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶或人工肌腱,對(duì)健側(cè)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良影響或增加醫(yī)療費(fèi)用以及引起排除反應(yīng)等[8]。而取同側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱不僅遠(yuǎn)離患側(cè)膝關(guān)節(jié),在解剖學(xué)和生物力學(xué)上具有足夠的長(zhǎng)度和強(qiáng)度,不僅降低了手術(shù)準(zhǔn)備及消毒難度,而且避免了損傷健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能,對(duì)同側(cè)膝關(guān)節(jié)功能也無(wú)較大影響。

      生物力學(xué)研究證實(shí)AHPLT的最大失敗負(fù)荷、彈性模量均遠(yuǎn)大于正常前十字韌帶。Kerimoglu等[9]發(fā)現(xiàn)采用一段AHPLT重建前十字韌帶并未導(dǎo)致明顯的功能缺失。左立新等[10]對(duì)8具18~64歲因不同原因行大腿中下段以上截肢的標(biāo)本AHPLT與前、后交叉韌帶的解剖學(xué)形態(tài)和生物力學(xué)特性進(jìn)行了對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)AHPLT堅(jiān)固,有彈性,有足夠的長(zhǎng)度,自身完整并帶有腱膜及良好的血液供應(yīng),有很高的拉應(yīng)力強(qiáng)度,可有效保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。經(jīng)臨床手術(shù)隨訪發(fā)現(xiàn)AHPLT是一種前、后交叉韌帶同時(shí)重建的理想材料,而且避免了骨-髕腱-骨(B-PT-B)移植后發(fā)生的髕骨骨折、遠(yuǎn)期膝前疼痛及半腱、股薄肌腱移植后出現(xiàn)的重建韌帶松弛。同時(shí)AHPLT移植在移植后由于其他肌腱的代償,對(duì)足弓的靜力學(xué)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響。

      本研究證實(shí),用腘繩肌腱聯(lián)合AHPLT聯(lián)合重建PCL和PLC,長(zhǎng)度和強(qiáng)度均能達(dá)到技術(shù)要求,隨訪顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,功能良好。

      [1]劉心,馮華,張輝.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(3):331-334.

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      10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.059

      R687.2

      A

      1671-0800(2014)12-1562-03

      315010 寧波,寧波市第二醫(yī)院

      龐清江,Email:pqjey@sina. com

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