微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效觀察

蔡海榮，劉晟，陶秀林，燕東亮，章雷，胡恩平，張海濤，程偉松，潘正波，徐林飛，李曉光，吳宏劍

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效觀察

蔡海榮，劉晟，陶秀林，燕東亮，章雷，胡恩平，張海濤，程偉松，潘正波，徐林飛，李曉光，吳宏劍

目的觀察微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石治療的效果。方法122例腎結(jié)石患者分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組（60例）采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察組（62例）采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯高于觀察組（均＜0.05）。觀察組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（均＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石具有損傷小、取石徹底及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管軟鏡

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床治療腎結(jié)石的常用方法，由于腎盞的生理解剖特點(diǎn)，單一通道下經(jīng)皮腎鏡有時(shí)難以一次性發(fā)現(xiàn)和清除腎盞內(nèi)結(jié)石，尤其對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石療效較差，而多通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。近年來，臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，效果良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年8月至2012年7月本院收治的腎結(jié)石患者122例，均排除合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、腎盂輸尿管連接部狹窄、盆腔粘連嚴(yán)重、控制不良的糖尿病及高血壓等患者[1]。按照治療方法的不同將122例患者分為觀察組及對(duì)照組。對(duì)照組60例，其中男46例，女14例；年齡30～65歲，平均（42.46±7.39）歲；體質(zhì)量55～87kg，平均（65.21±5.84）kg；病程0.5～36個(gè)月，平均（12.32±2.75）個(gè)月；結(jié)石長(zhǎng)徑1.0

～5.7 cm，平均（2.01±0.82）cm；結(jié)石數(shù)目1～4個(gè)，平均（1.75±0.50）個(gè)；患側(cè)為左側(cè)22例，右側(cè)20例，雙側(cè)18例。觀察組62例，其中男45例，女17例；年齡28～70歲，平均（43.05±7.45）歲；體質(zhì)量56～85 kg，平均（64.87±5.72）kg；病程1～40個(gè)月，平均（12.45±2.81）個(gè)月；結(jié)石長(zhǎng)徑0.9～5.8 cm，平均（2.06±0.85）cm；結(jié)石數(shù)目1～5個(gè)，平均（1.82±0.48）個(gè)；患側(cè)為左側(cè)24例，右側(cè)21例，雙側(cè)17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，在連續(xù)硬膜外麻醉狀態(tài)下手術(shù)，患者取截石位，患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管后改為俯臥位。在超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道取石[2]。

觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)治療。在連續(xù)硬膜外麻醉狀態(tài)下手術(shù)，患者取截石位，患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管后改為俯臥位，于第11肋間或12肋下與腋后線交界處進(jìn)行穿刺。在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入結(jié)石表面，拔除針芯見穿刺針套管有尿液流出提示穿刺成功。沿套管針置入斑馬導(dǎo)絲，依次切開皮膚、筋膜層。順著導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道，建立經(jīng)皮腎取石通道。經(jīng)通道引入輸尿管軟鏡，應(yīng)用鈥激光碎石，較小的碎石塊經(jīng)灌注沖出，較大的碎石塊以異物鉗夾出。放置輸尿管支架管、腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查X線平片，5d后拔除腎造瘺管，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定是否需要再次取石[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院時(shí)間比較對(duì)照組手術(shù)及住院時(shí)間分別為（82.36±10.56）min及（5.25±1.82）d，觀察組分別為（60.14±8.30）min及(3.17±1.35)d，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=12.94、7.19，均＜0.05）。

2.2 結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為88.33%（53/60）及16.67%（10/60），觀察組分別為96.77%（60/62）及3.23%（2/62），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=10.53、12.53，均＜0.05）。觀察組術(shù)后僅發(fā)生感染2例，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生滲血4例，感染6例，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈或好轉(zhuǎn)。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡是臨床治療腎結(jié)石的常用方法，其術(shù)中單通道可能存在視野上的盲區(qū)，而多通道又必然導(dǎo)致出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，尤其是在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中有一定的局限性。此外，隨著碎石操作時(shí)間的延長(zhǎng)，腎盂、腎盞處于急性擴(kuò)張狀態(tài)，即使未直接損傷腎盂黏膜，也可能發(fā)生腎盂出血等術(shù)中并發(fā)癥，給手術(shù)操作增加難度[4]。

輸尿管軟鏡可幫助尋找并確定結(jié)石位置，引導(dǎo)硬腎鏡碎石，這就避免了單純硬腎鏡在尋找結(jié)石的過程中造成的腎實(shí)質(zhì)和腎盂損傷，同時(shí)也節(jié)省了尋找結(jié)石的時(shí)間，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)由于輸尿管軟鏡的靈活性和可彎曲性，可以有效清除小塊的結(jié)石以及沖至其他腎盞等部位的碎石，可明顯提高結(jié)石清除率[5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常見的并發(fā)癥包括出血、感染及臨近臟器損傷等。出血主要是由于穿刺過程中損傷了大血管所致，嚴(yán)重者需進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞止血，止血效果不佳者甚至需要切除腎臟。因此在手術(shù)前應(yīng)借助影像學(xué)檢查手段對(duì)患者的腎臟解剖特點(diǎn)和結(jié)石位置仔細(xì)分析，在保證碎石效果的前提下盡量避開血管區(qū)穿刺。穿刺過程需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，擴(kuò)張通道時(shí)遵循寧淺勿深的原則，如在進(jìn)鏡過程中遇到阻力，不可強(qiáng)行進(jìn)鏡。術(shù)中注意把握患者的呼吸節(jié)律，防止患者腎臟因呼吸幅度過大而發(fā)生移動(dòng)，引起腎組織穿孔、出血等并發(fā)癥[6]。

泌尿系結(jié)石患者多合并感染，術(shù)中灌洗壓力可導(dǎo)致病原微生物及其代謝產(chǎn)物等毒素進(jìn)入血液系統(tǒng)，引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重后果，甚至危及患者的生命。此外大量液體滲入腎周組織也是引起感染的重要原因。術(shù)中灌注時(shí)可采用血透機(jī)提供持續(xù)的低壓水流，以減少病原微生物及其代謝產(chǎn)物逆行入血的機(jī)會(huì)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用利尿劑產(chǎn)生大量尿液，對(duì)病原微生物及其代謝產(chǎn)物起到?jīng)_刷作用，也可一定程度上預(yù)防感染。如因腎周滲液較多引起的感染可進(jìn)行穿刺造瘺引流[7]。臨近臟器損傷多發(fā)生于腎上盞結(jié)石，或因患者腎臟位置較高、肝脾腫大、腸脹氣等所致，術(shù)前詳細(xì)檢查、術(shù)中在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎操作，一般均可避免。

本研究結(jié)果表明，在輸尿管軟鏡的輔助下，取石操作簡(jiǎn)便易行；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于單純微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡患者；在輸尿管軟鏡的輔助下，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，術(shù)后康復(fù)較快；在輸尿管軟鏡的輔助下，患者的腎結(jié)石得到有效地清除，取石效果更佳。

[1]劉迎,張軼庠,楊江根,等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合

不同軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的研究[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26（4）:278-279,282.

[2]施小東,程躍,邱中笑,等.電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22（9）:1018-1020.

[3]陳永騫,李炫昊,劉慶軍,等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石體會(huì)[J].國際外科學(xué)雜志,2011,38（2）:86-87.

[4]羅華榮,廖國強(qiáng),卞崔冬,等.順行輸尿管軟鏡在復(fù)雜上尿路疾病診治中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,22（8）:712-714.

[5]Best SL,Nakada SY.Flexible ureteroscopy iseffective forproximalureteralstones in both obese and nonobese patients:A two-year,single-surgeon experience[J]. Urology,2010,34（2）:123-125.

[6]夏圻兒,盛暢,孫曉文.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡與逆行輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26（5）:350-352.

[7]劉士貴.單通道經(jīng)皮腎鏡下多種碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石90例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012,28（23）:3961-3963.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.027

R693.4

A

1671-0800(2014)05-0557-02

318000浙江省臺(tái)州，臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院

蔡海榮，Email：caihairong@163.com