胸痛的多層螺旋CT檢查價(jià)值

陳文輝

胸痛的多層螺旋CT檢查價(jià)值

陳文輝

1 胸痛表現(xiàn)

1.1 冠狀動(dòng)脈心臟病典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指與小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺(jué)，常迫使患者立即停止活動(dòng)，重者還出汗。疼痛歷時(shí)1～5m in，休息或含用硝酸甘油后能緩解。不典型的心絞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很輕或僅有左前胸不適發(fā)悶感。

1.2 肺動(dòng)脈栓塞主要表現(xiàn)取決于肺栓塞的范圍和發(fā)作的急緩。突然大塊栓塞，則有急劇發(fā)作的呼吸困難、嗆咳、劇烈胸痛、咯血、煩躁及虛脫。體征有紫紺、頸靜脈怒張、二肺哮鳴音、心臟奔馬律和肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)等。而血栓在肺血管內(nèi)逐漸累積所致，常表現(xiàn)為心率增加、胸悶氣促，有時(shí)還伴有低熱。肺動(dòng)脈栓塞患者常有血D-二聚體的明顯增加，動(dòng)脈血氧分壓降低等。

1.3 主動(dòng)脈夾層主要表現(xiàn)為突感胸部疼痛，疼痛向胸前及背部放射，隨夾層動(dòng)脈瘤波及的范圍可以延至腹部、下肢、臂及頸部。疼痛常極難忍受，且起病后疼痛即達(dá)高峰，雖用止痛藥也不易緩解。疼痛的性質(zhì)可以是刀割樣或撕裂樣。常伴有血壓升高，也可出現(xiàn)心血管癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2 CT檢查

通過(guò)注射對(duì)比劑后，多層螺旋CT掃描重組出血管的圖像，可了解冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈的形態(tài)、管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及是否異常改變等。不同的疾病采取不同的掃描序列及不同的延遲掃描時(shí)間。

2.1 冠狀動(dòng)脈血管成像（CTA）掃描技術(shù)采用前瞻性或回顧性心電門(mén)控技術(shù)行冠狀動(dòng)脈掃描，掃描范圍自氣管隆突水平至心臟左膈面下2 cm，經(jīng)肘靜脈用雙筒高壓注射器注射高濃度的對(duì)比劑（筆者采用碘普羅胺注射液370mg/ml）45～55m l，隨后注射0.9%氯化鈉注射液15～20m l，速率為4.8～5.0m l/s，在主動(dòng)脈根部作為感興趣區(qū)檢測(cè)，用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行掃描獲得原始數(shù)據(jù)，在圖像后處理工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）、最大密度投影（M IP）及容積重建技術(shù)（VR）等后處理技術(shù)，重建冠狀動(dòng)脈三維圖像。觀察冠狀動(dòng)脈的管壁情況、狹窄情況及壁冠狀動(dòng)脈情況等。

2.2 肺動(dòng)脈CTA掃描技術(shù)掃描范圍自肺尖至肺底，經(jīng)肘靜脈用雙筒高壓注射器注射高濃度對(duì)比劑（碘普羅胺注射液370mg/m l）35～45m l，隨后注射0.9%氯化鈉注射液15～20ml，注射速率為4～4.5ml/s，在上腔靜脈或肺動(dòng)脈主干作為感興趣區(qū)，用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行掃描獲得原始數(shù)據(jù)，在圖像后處理工作站進(jìn)行MPR、M IP及VR等后處理技術(shù)，重建肺動(dòng)脈三維圖像。觀察肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑的充盈情況，是否存在充盈缺損。

2.3 主動(dòng)脈夾層掃描技術(shù)根據(jù)臨床病史，決定掃描的范圍，上緣包括主動(dòng)脈弓，下緣至腹主動(dòng)脈，甚至到髂總動(dòng)脈分叉水平。經(jīng)肘靜脈用雙筒高壓注射器注射高濃度對(duì)比劑（碘普羅胺注射液370 mg/m l）60m l，隨后注射0.9%氯化鈉注射液20m l，注射速率為5 m l/s，在升主動(dòng)脈根部作為感興趣區(qū)，用對(duì)比劑

跟蹤技術(shù)進(jìn)行掃描獲得原始數(shù)據(jù)，在圖像后處理工作站進(jìn)行MPR、M IP及VR等后處理技術(shù)，重建主動(dòng)脈三維圖像。觀察主動(dòng)脈是否存在真假腔，內(nèi)膜片的移位，破裂口的位置等情況。

3 多層螺旋CT檢查心血管疾病的歷程

從4層螺旋CT開(kāi)始，檢查肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈能形成良好的圖像質(zhì)量；通過(guò)嚴(yán)格的心率控制，形成良好的冠狀動(dòng)脈成像，部分達(dá)到診斷目的。隨著多層螺旋CT的進(jìn)一步發(fā)展，16層螺旋CT作為一個(gè)里程碑，推廣了冠狀動(dòng)脈CTA的臨床應(yīng)用，雖然心率仍舊需要控制，但冠狀動(dòng)脈成像的成功率大大增加，對(duì)于肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈成像，敏感性和準(zhǔn)確性很高。64層螺旋CT更進(jìn)一步完善了冠狀動(dòng)脈的成像質(zhì)量，完全滿(mǎn)足診斷要求。后64層螺旋CT的發(fā)展，不同的設(shè)備發(fā)展的理念不同，有的設(shè)備追求圖像的細(xì)節(jié)，要求能顯示細(xì)微的結(jié)構(gòu)；有的設(shè)備追求快速，大大提高了時(shí)間分辨率；有的設(shè)備通過(guò)大范圍的探測(cè)器，達(dá)到一次掃描采集全部數(shù)據(jù)。雖然各家理念不同，但對(duì)于肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈以及冠狀動(dòng)脈的CTA成像檢查，已經(jīng)完全達(dá)到診斷要求，能作為對(duì)肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層的確診檢查，雖然冠狀動(dòng)脈造影仍舊是冠狀動(dòng)脈疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但螺旋CT作為對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的篩查，已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。

4 多層螺旋CT檢查展望

對(duì)于胸痛三聯(lián)癥檢查，急性胸痛病因繁復(fù)，起病急驟，表現(xiàn)兇險(xiǎn)，有時(shí)癥狀缺乏特異性，需要通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)排查各種原因引起的胸痛。近年來(lái)隨著后64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)的成熟和廣泛的臨床應(yīng)用，開(kāi)展多層螺旋CT（MSCT）“一站式成像”診斷冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈病變，成為發(fā)展的必然趨勢(shì)。在檢查方法方面，應(yīng)用回顧性心電門(mén)控技術(shù)一次性聯(lián)合檢查，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上2 cm至膈下2 cm，經(jīng)肘前靜脈用雙筒高壓注射器推注高濃度碘對(duì)比劑100m l，速率為4.0～4.5m l/s，以相同速率追加20 m l 0.9%氯化鈉注射液，并且應(yīng)用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)啟動(dòng)容積掃描，感興趣區(qū)定在升主動(dòng)脈近端，再采集數(shù)據(jù)到后處理工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，重建出肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈圖像。胸痛三聯(lián)癥的CT成像，能一次性?huà)呙璋l(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈的情況，快速了解胸痛的病因，做到臨床及早處理。但由于掃描范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，患者的輻射劑量增加，對(duì)比劑用量增加，增加了患者的損害。作者認(rèn)為，在檢查之前，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地了解胸痛的性質(zhì)，用單一的檢查手段來(lái)明確疾病原因，減少對(duì)患者的輻射和對(duì)比劑損害。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.002

R816.4

C

1671-0800(2014)05-0515-02胸痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，是急診常見(jiàn)的就診原因。胸痛三聯(lián)癥是指急性冠狀動(dòng)脈缺血性疼痛（包括心絞痛和心肌梗死）、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層引起的胸痛，這些疾病是致死率極高的疾病，需及早診斷，急診處理。多層螺旋CT的血管成像檢查，是早期診斷的重要手段，能鑒別3種不同的疾病，對(duì)癥處理，挽救生命。

310006杭州，杭州市第一人民醫(yī)院

陳文輝，主任醫(yī)師，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入診療分會(huì)副主任委員，杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)主任委員。Email：chenwenhui-1@163.com