超聲診斷主動脈瓣二葉畸形合并心內(nèi)膜炎伴瓣周膿腫1例

楊 茹 楊 軍 白 洋

超聲診斷主動脈瓣二葉畸形合并心內(nèi)膜炎伴瓣周膿腫1例

楊 茹 楊 軍 白 洋

1 病例簡介

女，33歲，以“發(fā)熱15 d，心悸伴氣短10 d”入院。體格檢查：體溫38.4℃，脈搏120次/min，血壓120/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸骨左緣3、4肋間可聞及舒張期雜音。血常規(guī)：白細(xì)胞65.45×109/L；中性粒細(xì)胞百分比95.2%。C反應(yīng)蛋白158 mg/L，血沉74 mm/h。血培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長。超聲心動圖：主動脈瓣為右前、左后二葉式（圖1A），瓣緣不規(guī)則增厚，回聲增強，開放輕度受限，跨瓣峰值壓差51 mmHg，平均壓差30 mmHg。左后瓣脫垂，其上附著不規(guī)則低回聲團(tuán)（圖1B），大小約4 mm×2 mm，在舒張期隨瓣葉翻轉(zhuǎn)入左心室流出道。彩色多普勒超聲示輕至中度反流。主動脈瓣環(huán)后方，接近左冠狀動脈根部可見大小約25 mm×16 mm的低回聲區(qū)（圖1A），其內(nèi)未見血流信號，局部主動脈瓣環(huán)完整性破壞，升主動脈增寬。超聲心動圖提示：先天性主動脈瓣二葉畸形、輕度主動脈瓣狹窄、輕至中度主動脈瓣反流、主動脈瓣贅生物、主動脈瓣周膿腫。行主動脈瓣置換術(shù)（機械瓣）、瓣周膿腫清除術(shù)、瓣周膿腫修補術(shù)，術(shù)中見主動脈后壁、右側(cè)壁、上腔靜脈左側(cè)壁多個直徑約1 cm的黃色膿苔；主動脈瓣呈二葉式，瓣葉上見多個贅生物，呈菜花樣改變；主動脈瓣左瓣葉、右瓣葉交界瓣環(huán)處膿腫，大小約20 mm×15 mm，已侵襲瓣環(huán)結(jié)構(gòu)。術(shù)后診斷：感染性心內(nèi)膜炎、主動脈瓣周膿腫、主動脈關(guān)閉不全、心包內(nèi)膿苔。術(shù)后超聲示人工機械主動脈瓣瓣環(huán)周圍未見附加回聲（圖1C）。

圖1 胸骨旁大動脈短軸切面示主動脈瓣為右前、左后二葉式，近左冠狀動脈根部可見低回聲區(qū)（箭，A）；胸骨旁左心室長軸切面示主動脈左后瓣上見不規(guī)則附加低回聲（箭），主動脈瓣環(huán)后方見低回聲區(qū)（星號，B）；胸骨旁大動脈短軸切面示主動脈瓣環(huán)周圍未見附加回聲。BAV：二葉式主動脈瓣；PVA：主動脈瓣周膿腫；VE：贅生物

2 討論

主動脈瓣二葉畸形是最常見的先天性心臟病，其發(fā)病率為0.5%~2.0%[1]。感染性心內(nèi)膜炎是主動脈瓣二葉畸形常見的并發(fā)癥之一。10%~30%的主動脈瓣二葉畸形患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，而25%的感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生在主動脈瓣二葉畸形患者[2,3]。感染性心內(nèi)膜炎可以引起急性心衰，易波及瓣葉周圍，形成瓣周并發(fā)癥，如瓣周膿腫、瘺管、穿孔等。相對正常主動脈瓣人群，主動脈瓣二葉畸形患者更易發(fā)生瓣周膿腫及急性心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。主動脈瓣二葉畸形是主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生瓣周膿腫的獨立危險因素[5]。在感染性心內(nèi)膜炎患者中，主動脈瓣二葉畸形者病情更危重，若及時治療，患者發(fā)生并發(fā)癥的死亡率比正常主動脈瓣患者低[5]。在感染性心內(nèi)膜炎治療的最新臨床指南中，瓣周膿腫形成已作為外科手術(shù)的適應(yīng)證之一[6]。及早診斷瓣周膿腫，對臨床制訂合適的治療方案，改善患者預(yù)后有重要價值。

本例患者具有瓣周膿腫形成危險因素的典型感染性心內(nèi)膜炎史及主動脈瓣二葉畸形。超聲心動圖可以清晰地顯示心臟內(nèi)瓣膜及瓣周的組織結(jié)構(gòu)，是診斷感染性心內(nèi)膜炎及其并發(fā)癥的重要檢查方法。經(jīng)食管超聲心動圖診斷瓣周膿腫的敏感度高于經(jīng)胸超聲心動圖[4]，但經(jīng)食管超聲是一項侵入性檢查，具有一定的危險性，使用有一定的限制，而經(jīng)胸超聲檢查由于無創(chuàng)、方便等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用更為廣泛。行經(jīng)胸超聲檢查時，應(yīng)仔細(xì)探查主動脈瓣形態(tài)異常的瓣膜及瓣周組織，當(dāng)探查到主動脈瓣贅生物附著、瓣周組織增厚呈低回聲或無回聲改變時，應(yīng)考慮瓣周膿腫的可能。二維超聲及彩色多普勒超聲可以幫助鑒別瓣周膿腫與主動脈瓣膜穿孔及主動脈竇瘤。瓣周膿腫表現(xiàn)為瓣周組織增厚、呈弱回聲改變[7]，局部可以有血流進(jìn)入膿腔；主動脈瓣膜穿孔表現(xiàn)為瓣膜形態(tài)異常甚至裂隙，有彩色血流通過穿孔處；主動脈竇瘤表現(xiàn)為主動脈瓣局部菲薄膨出，形成瘤樣結(jié)構(gòu)，有彩色血流充盈其中。

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主動脈瓣畸形；心內(nèi)膜炎，細(xì)菌性；膿腫；超聲心動描記術(shù)；病例報告

2014-02-25 【修回日期】2014-05-03

（本文編輯 張春輝）

R542.4+1；R445.1

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科 遼寧沈陽 110001

楊 軍 E-mail: junyang63@sina.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.010