超聲診斷新生兒先天性小腸閉鎖

張雪華 陳文娟 張?zhí)柦q 谷小萍 曾甜甜

超聲診斷新生兒先天性小腸閉鎖

張雪華 陳文娟 張?zhí)柦q 谷小萍 曾甜甜

腸閉鎖是指胚胎期腸管發(fā)育，在再管化過程中部分腸管終止發(fā)育造成腸腔完全或部分阻塞。完全阻塞為閉鎖，部分阻塞則為狹窄。腸閉鎖可以發(fā)生于腸道任何部位，但以回腸最多見，十二指腸次之，結(jié)腸罕見，是新生兒腸梗阻的常見原因之一。早期診斷腸閉鎖主要依靠臨床癥狀和體征、腹部平片及消化道造影檢查，造影檢查能具體確定消化道梗阻的部位及細(xì)節(jié)[1]。既往超聲診斷腸閉鎖的報(bào)道多經(jīng)產(chǎn)前超聲確診，根據(jù)胎兒腸管進(jìn)行性擴(kuò)張及羊水增多等提示腸閉鎖，并初步判斷梗阻的部位[2]。超聲診斷新生兒腸閉鎖的報(bào)道較少，本文通過回顧性分析41例新生兒小腸閉鎖的超聲表現(xiàn)，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012-01~2013-07于湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科經(jīng)手術(shù)證實(shí)為小腸閉鎖的41例患兒，出生年齡80 min~1個(gè)月，一般資料見表1，其中27例患兒出生后即嘔吐，5例伴有腹脹；5例患兒術(shù)中放棄治療。

表1 41例小腸閉鎖新生兒的一般資料

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid-E9、Siemens Acuson Sequia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5~10 MHz。排除肝膽疾病及其他可能引起新生兒嘔吐、腹脹的疾病?；純喝∑脚P位，腹部行常規(guī)切面全方位掃查，觀察腸管的形態(tài)、腸壁結(jié)構(gòu)、厚度、腸腔、腸系膜、腸蠕動(dòng)及腹腔內(nèi)其他情況，如腹腔積液、腸系膜上動(dòng)、靜脈的位置關(guān)系；當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)徑增寬、腸壁變薄、張力增大時(shí)，追蹤其走形，找到擴(kuò)張與非擴(kuò)張腸管的交界段，探查腸腔內(nèi)是否存在異常分隔，并在擴(kuò)張腸管后方或擴(kuò)張的腸管間尋找充盈差的細(xì)小腸管或能清楚顯示的腸管。必要時(shí)飲水或經(jīng)胃管注入生理鹽水后觀察腸管的變化或梗阻的位置。

1.3 病理分型 采用Grosfeld改良法[3]：I型：隔膜閉鎖，腸腔為一隔膜阻塞，腸管及系膜保持連續(xù)性；隔膜中央可有針眼大小的孔隙，極少數(shù)小孔位于隔膜邊緣。II型：盲端閉鎖，閉鎖兩端的腸管均呈盲袋，兩端間有索帶相連，腸系膜保持連續(xù)性。IIIa型：盲端閉鎖，腸系膜分離；閉鎖兩端呈盲袋，兩盲端間腸系膜呈V形缺損。IIIb型：蘋果皮樣閉鎖（Apple-Peel閉鎖），閉鎖部位于空腸近端，閉鎖兩盲端分離；腸系膜上動(dòng)脈發(fā)育異常，僅存留第一空腸支及右結(jié)腸動(dòng)脈，或回結(jié)腸動(dòng)脈成為閉鎖遠(yuǎn)端小腸唯一的營養(yǎng)血管。IV型：多發(fā)性閉鎖，小腸多處閉鎖，可呈I、II、IIIa型同時(shí)并存，閉鎖部位及數(shù)目不等。小腸與結(jié)腸同時(shí)存在多發(fā)性閉鎖者較罕見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，3組患兒擴(kuò)張腸管內(nèi)徑比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖特征 7例十二指腸閉鎖患兒超聲表現(xiàn)為十二指腸段腸管擴(kuò)張，內(nèi)徑約12~23 mm，腸管張力增大，十二指腸以下的腸管顯示困難或充盈、充氣差，2例I型閉鎖于擴(kuò)張腸管末端見強(qiáng)回聲條狀隔膜，腸內(nèi)容物呈線樣通過隔膜（圖1A、B）。11例空腸閉鎖及23例回腸閉鎖患兒腹腔可見部分腸管擴(kuò)張（腸管內(nèi)徑14~50 mm），腸管壁薄、張力增大，13例腸管內(nèi)徑增寬不明顯，但腸管張力增大，呈小臘腸樣。超聲示擴(kuò)張的腸管間或后方能見到細(xì)小的腸管，內(nèi)徑<10 mm（圖2A、B），或無明顯腸內(nèi)容物、腸氣充盈的腸管顯示清楚，2例腸管細(xì)如“蚯蚓”樣（圖3），腸壁黏膜回聲于中心聚集，清晰可見，但腸腔近似閉合。4例I型腸閉鎖可見強(qiáng)回聲條狀隔膜，3例II型或III型腸閉鎖可探及呈盲端樣改變的閉鎖處腸管。當(dāng)腸閉鎖合并腸壞死或腸穿孔時(shí)，腸管蠕動(dòng)減弱，腸管壁增厚，腹腔內(nèi)可見透聲差的積液。

圖1 男，16 d，十二指腸閉鎖（隔膜型）。超聲示十二指腸水平部以上腸管擴(kuò)張，水平部可見一稍強(qiáng)回聲分隔，分隔中部可見針孔樣回聲中斷（箭，A）；經(jīng)胃管注入生理鹽水后，液體可通過分隔中部的小孔進(jìn)入遠(yuǎn)端擴(kuò)張不明顯的腸管內(nèi)（箭），經(jīng)手術(shù)證實(shí)為十二指腸水平部隔膜，隔膜上可見小孔（B）。DO：十二指腸

圖2 女，15 h，先天性腸閉鎖、胎糞性腹膜炎、腸系膜血管發(fā)育畸形（IIIb型）。超聲見腹腔部分腸管明顯擴(kuò)張（A）；于右中上腹擴(kuò)張的腸管后方探及未充盈、充氣欠佳的腸管（箭），內(nèi)徑<5 mm（B）

圖3 女，1 h，先天性回腸閉鎖。超聲顯示腹腔部分腸管擴(kuò)張，于右中上腹探及細(xì)小的腸管，內(nèi)徑約2~3 mm，腸管充盈差，扭曲，呈“蚯蚓”樣（箭）

十二指腸閉鎖組、空腸閉鎖組及回腸閉鎖組擴(kuò)張腸管平均內(nèi)徑分別為（17.33±4.27）mm、（17.33±4.27）mm、（23.38±8.50）mm，總體擴(kuò)張腸管內(nèi)徑為（20.87±7.44）mm，結(jié)果顯示3組間腸管擴(kuò)張內(nèi)徑兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 超聲診斷與手術(shù)結(jié)果對比 41例新生兒的超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較見表2。

3 討論

先天性腸閉鎖是引起新生兒腸梗阻的常見原因[1]，由于其病理類型多樣，臨床表現(xiàn)各異，早期容易與其他先天性或后天性消化道疾病相混淆，不能及時(shí)明確診斷，延誤外科手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。腹部平片均顯示腸閉鎖不同平面的腸梗阻，梗阻近端腸管擴(kuò)張，可見寬大的氣液平面，遠(yuǎn)端腸管無明顯腸氣或極少量腸氣，并可以確定是高位還是低位梗阻。高位梗阻行上消化道造影即可診斷，并能夠同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸旋轉(zhuǎn)不良等其他消化道畸形；低位梗阻可以行結(jié)腸造影或鋇劑灌腸，可見胎兒型結(jié)腸表現(xiàn)。結(jié)合腹部平片和消化道造影可以初步推測閉鎖的位置，為選擇手術(shù)切口提供依據(jù)[4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，新生兒疾病的診斷越來越依賴于超聲檢查，在臨床工作中，對分娩后頻繁嘔吐、腹脹、不排胎糞、排少量白色膠凍樣便或有正常胎糞排出但嘔吐、腹脹不能緩解者，尤其是急診病例，首先行超聲檢查，若超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸閉鎖的征象，可以為后續(xù)診治提供更準(zhǔn)確的方向，爭取最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

表2 41例患兒超聲診斷與手術(shù)結(jié)果比較

3.1 隔膜的觀察 本組41例患兒中，以回腸閉鎖最多見（23例），與Watanabe等[5]的報(bào)道結(jié)果一致；其次為空腸閉鎖（11例）及十二指腸閉鎖（7例），其中十二指腸閉鎖以隔膜型即I型多見（6/7），超聲表現(xiàn)為十二指腸段腸管擴(kuò)張，內(nèi)徑約12~23 mm，腸管張力增大，十二指腸以下的腸管顯示困難或充盈、充氣差，2例I型閉鎖部分隔膜型于擴(kuò)張腸管末端見強(qiáng)回聲條狀隔膜，注水后見液體呈線樣通過隔膜缺口處。而臨床一般疑診為梗阻的新生兒會(huì)插胃管行胃腸減壓，故部分十二指腸閉鎖患兒不能顯示擴(kuò)張的十二指腸。如果可以確診為梗阻，則經(jīng)胃管注入生理鹽水，30 min后觀察液體通過情況，有助于發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張與非擴(kuò)張腸管的交界，也能觀察到隔膜結(jié)構(gòu)，有利于判斷梗阻的具體部位。本組3例患兒最終確診為空腸近十二指腸段梗阻，因梗阻距屈氏韌帶不超過5 cm，容易誤診，但若注水后進(jìn)行仔細(xì)觀察，則有助于兩者的鑒別診斷。

3.2 腸閉鎖腸管形態(tài)及張力的變化 空、回腸閉鎖多為單發(fā)，多發(fā)性閉鎖的發(fā)生率為6%~32%[6]。本組空、回腸閉鎖患兒以單發(fā)多見，空腸閉鎖以I型多見（5/11），而回腸閉鎖以II型多見（12/23）：腹腔可見部分腸管擴(kuò)張（14~50 mm），腸管壁薄、張力增大，13例腸管內(nèi)徑增寬不明顯，但腸管張力增大，呈“小臘腸”樣。在擴(kuò)張的腸管間或后方可見細(xì)小無明顯腸內(nèi)容物、腸氣充盈的腸管，內(nèi)徑<10 mm，腸管因腸氣少而容易顯示，尤其是在高位空腸閉鎖時(shí)更明顯：腹腔內(nèi)能清晰顯示較長一段腸管，其腸壁層次清楚，腸腔幾乎無內(nèi)容物，近似閉合的腸管，這是腸閉鎖特征的超聲改變。部分腸管細(xì)如“蚯蚓”樣，腸壁黏膜回聲于中心聚集，但腸腔近似閉合。因此，在檢查過程中需要用探頭輕輕加壓，擠開腸氣和擴(kuò)張的腸管，找到細(xì)小的腸管是診斷腸閉鎖的關(guān)鍵。本組16例術(shù)前超聲檢查未提示腸閉鎖，6例超聲檢查顯示了細(xì)小充盈差的腸管，但被檢查者忽視，這與檢查者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。對于并發(fā)腸穿孔、腸壞死的患兒，擴(kuò)張腸管及腹腔內(nèi)積液會(huì)加大探查的難度，經(jīng)加壓推開擴(kuò)張的腸管，亦能發(fā)現(xiàn)細(xì)小的腸管，因此要重視對細(xì)小腸管的掃查，避免漏診。本組病例中，超聲掃查5例疑似中腸旋轉(zhuǎn)不良，但術(shù)后結(jié)果顯示4例為誤診，1例與超聲檢查結(jié)果相符。3例術(shù)后診斷為合并中腸旋轉(zhuǎn)不良，超聲掃查未提示，因此在檢查過程中，尤其是空腸以上部分腸管擴(kuò)張的患兒，需注意觀察腸系膜血管的部位。

3.3 不同類型腸閉鎖腸管內(nèi)徑的差異 本研究結(jié)果顯示，十二指腸閉鎖、空腸閉鎖及回腸閉鎖超聲測量的擴(kuò)張腸管內(nèi)徑的寬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示小腸閉鎖后，腸管擴(kuò)張的內(nèi)徑較相似，腸管內(nèi)徑對腸閉鎖部位的鑒別無重要價(jià)值。

3.4 鑒別診斷 ①十二指腸閉鎖與環(huán)狀胰腺：超聲均可見十二指腸擴(kuò)張，但較難顯示環(huán)狀的胰腺組織，難以鑒別。注入生理鹽水后觀察，環(huán)狀胰腺梗阻部位在十二指腸降部，故不會(huì)出現(xiàn)十二指腸降部以下的腸管擴(kuò)張；而隔膜型閉鎖注水后發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張與細(xì)小腸管間的隔膜。②小腸閉鎖合并腸神經(jīng)發(fā)育不良與先天性巨結(jié)腸：先天性巨結(jié)腸患兒腹腔大量脹氣，尤其以左半結(jié)腸及直腸擴(kuò)張明顯，腸管內(nèi)?？梢姼山Y(jié)的糞塊；小腸閉鎖患兒除發(fā)生腸穿孔外，大多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的腹腔脹氣，因?yàn)殚]鎖下段的腸管基本無腸內(nèi)容物及腸氣充盈，腸管內(nèi)氣體少，能比較清晰地顯示腹腔內(nèi)腸管、腸系膜等結(jié)構(gòu)，而且先天性巨結(jié)腸患兒超聲檢查很難觀察到細(xì)小的腸管。

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先天畸形；腸閉鎖；超聲檢查，多普勒，彩色；新生兒篩查；嬰兒，新生

2014-02-11 【修回日期】2014-07-20

（本文編輯 鄧玉娟）

R722.19；R445.1

湖南省兒童醫(yī)院特檢科 湖南長沙 410007

張雪華 E-mail: xia0xue520@163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.023