133例心臟移植供心保護(hù)回顧分析

趙 陽，董念國，劉金平，李 平

·臨床研究·

133例心臟移植供心保護(hù)回顧分析

趙 陽，董念國，劉金平，李 平

目的 總結(jié)133例心臟移植的供心獲取及其保護(hù)經(jīng)驗(yàn)并做回顧分析。方法 武漢協(xié)和醫(yī)院心臟外科2008年9月至2014年5月共完成133例原位心臟移植，其中非停搏供心103例，停搏供心30例。非停搏供心經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4℃改良St．Thomas液，供心快速停搏，取下供心后再灌注8℃康斯特保護(hù)液（HTK液）并置于HTK液中低溫浸泡保存。停搏供心經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注8℃HTK液，取下供心后再灌注HTK液并置于HTK液中保存。在供心修剪時(shí)均經(jīng)主動(dòng)脈根部再次灌注HTK液。結(jié)果 非停搏供心組，92例供心自動(dòng)復(fù)跳，11例電除顫復(fù)跳；熱缺血時(shí)間（3．25±2．25）min，冷缺血時(shí)間（253．22±136．73）min，術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用率9．5%，術(shù)后三周左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值（65．52±6．72）%，術(shù)后一年生存率92．55%。停搏供心組，23例供心自動(dòng)復(fù)跳，7例電除顫復(fù)跳。熱缺血時(shí)間（5．78±2．82）min，冷缺血時(shí)間（179．12±52．43）min，術(shù)后IABP使用率10．1%，術(shù)后三周LVEF值（65．78±7．22）%，術(shù)后一年生存率91．07%。結(jié)論 本中心對(duì)兩類供心采用不同獲取及保護(hù)方法均確切有效，擴(kuò)大了邊緣供心的使用范圍，提高了手術(shù)療效。

心臟移植；供心保護(hù)；器官保存液

心臟移植是治療終末期心臟病的有效治療手段，但由于供體缺乏，30%的患者在等待供心中死亡［1］。如何提高供心保存技術(shù)，改善供心的質(zhì)量是提高手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵，也是心臟移

植領(lǐng)域研究的重要課題之一。武漢協(xié)和醫(yī)院心臟外科自2008年9月至2014年5月共完成133例原位心臟移植手術(shù)，供心保護(hù)效果良好。現(xiàn)將供心獲取及其保護(hù)經(jīng)驗(yàn)做一回顧分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 133例原位心臟移植（男性受體123例，女性受體10例）。其中非停搏供心103例，停搏供心30例。供體年齡16～60歲，供受體間ABO血型相同109例，血型相符24例，供受體體重比＜80%者18例，PRA陽性者4例。受體年齡10～62歲，體重26～104 kg。133例受體中終末期心肌病患者107例，先天性心臟病5例，冠心病9例，心臟腫瘤3例，心臟瓣膜病7例，心肌淀粉樣變1例，既往移植心臟衰竭1例。術(shù)前LVEF值13%～64%。

1．2 方法 供體在確認(rèn)為腦死亡后，消毒鋪巾，胸骨正中切口，劈開胸骨，剪開心包，用阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部滾壓泵灌注4℃改良St．Thomas液1 000 ml（非停搏供心）或8℃ HTK液1 000 ml（停搏供心），同時(shí)迅速剪開左右心耳，心臟減容減壓，依次切斷肺靜脈、上下腔靜脈、主肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈，灌注壓維持于50～70 mm Hg水平，心表面置冰屑使心臟快速降溫。供心取下后置入3層無菌塑料袋內(nèi)經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注8℃ HTK液1 000～2 000 ml（8～12 min灌注完）。將供心置于HTK液中低溫浸泡保存轉(zhuǎn)運(yùn)。在手術(shù)室修剪供心時(shí)，再次經(jīng)主動(dòng)脈灌注HTK液1 000 ml。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

非停搏供心組，92例供心自動(dòng)復(fù)跳，11例電除顫復(fù)跳；停搏供心組，23例供心自動(dòng)復(fù)跳，7例電除顫復(fù)跳。結(jié)果顯示，對(duì)兩種不同供心采用各自適合的保護(hù)方式均取得較好的保護(hù)效果，兩組結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表1。

3 討 論

3．1 供心的保存原則 與傳統(tǒng)心臟手術(shù)心肌保護(hù)相比，心臟移植的供心先后經(jīng)歷了腦死亡期、熱缺血期、冷缺血期和手術(shù)移植期，供心失去了側(cè)枝循環(huán)的血供和神經(jīng)系統(tǒng)的支配，處于完全的缺血、缺氧狀態(tài)，因而，供心保護(hù)具有其特殊性和復(fù)雜性。

心臟移植供心的保護(hù)應(yīng)重點(diǎn)從心肌結(jié)構(gòu)和能量狀態(tài)的保護(hù)入手，其原則是：①快速使供心在舒張期停搏并均勻降溫，盡可能減少能量消耗。文獻(xiàn)報(bào)道心肌的能量消耗主要由機(jī)械做功、維持室壁張力和細(xì)胞代謝三部分組成，前兩者約占90%，后者僅占10%；低溫降低細(xì)胞代謝率、減少能量消耗，保存液使心肌細(xì)胞停止電生理活動(dòng)，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②心肌保存液應(yīng)含有Na＋、K＋、Mg2＋和Ca2＋等重要離子，并具有高滲性和緩沖性，能防止細(xì)胞水腫和酸中毒；③心肌保存液也提供能量底物，維持細(xì)胞的代謝需要；④能有效清除自由基，減輕缺血－再灌注損傷。

3．2 兩類供心的保護(hù)方法 根據(jù)供心的狀態(tài)分為停搏供心和非停搏供心［2］，筆者對(duì)此兩類不同供心狀態(tài)采用不同的心肌保護(hù)策略。前者全部采用HTK液灌注及保存，后者先灌注St．Thomas液，心臟停搏后再選擇HTK液灌注浸泡保存［3］，其主要原理

是依據(jù)兩者心肌保護(hù)液的成分不同。St．Thomas液具有高鉀特點(diǎn)，且水溶性分布性好，能使心臟快速停搏，最快最大限度減少心臟機(jī)械活動(dòng)，快速使心肌停搏在舒張期，降低心肌能量消耗。所以對(duì)于非停搏供心，首選St．Thomas液灌注，達(dá)到快速停搏目的。對(duì)于停搏供心，心臟電活動(dòng)基本靜止，此時(shí)應(yīng)著眼于心肌能量和內(nèi)環(huán)境的快速維持和保護(hù)，要重點(diǎn)考慮減輕細(xì)胞水腫，防止酸中毒和氧自由基損傷，并能提供高能磷酸化合物等的心肌保護(hù)液。HTK液是一類以低鉀、低鈉、微鈣為特點(diǎn)的仿細(xì)胞內(nèi)液型心肌保護(hù)液，其中的組氨酸／組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)具有強(qiáng)大緩沖功能。與碳酸氫鹽相比，組氨酸有較好的水溶性和分解能力，能較好的由毛細(xì)血管滲透到組織間隙而發(fā)揮作用，能更好地穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)pH值，利于缺血后心肌電化學(xué)及機(jī)械活動(dòng)的恢復(fù)［4］。HTK液中添加的酮戊二酸和色氨酸為三羧酸循環(huán)過程的中間產(chǎn)物，產(chǎn)生ATP，為心臟缺血－再灌注期間提供能量。Oh?kado等［5］研究表明HTK能促進(jìn)缺血期糖的無氧酵解，有利ATP的產(chǎn)生與儲(chǔ)存，延長對(duì)心肌的保護(hù)時(shí)間，并沖洗供心的血液及組織殘存仍具抗原效應(yīng)的白細(xì)胞，減輕術(shù)后排斥反應(yīng)。隨著HTK保護(hù)液的應(yīng)用，大大延長了供心安全缺血時(shí)間［6－7］。臺(tái)灣曾報(bào)道應(yīng)用冷缺血時(shí)間＞13 h供心實(shí)施移植獲得成功［8］。筆者對(duì)于非停搏供心采取改良ST．Thomas液和HTK液保存供心，而對(duì)于停搏供心則單純采用HTK液作為心肌保護(hù)液，兩類供心保護(hù)方法確切有效。全組共有33例供心缺血時(shí)長大于360 min，也取得較為滿意的臨床治療效果。

表1 兩組供心和受體臨床及術(shù)后資料（±s）

表1 兩組供心和受體臨床及術(shù)后資料（±s）

項(xiàng)目 非停搏供心（n＝103） 停搏供心（n＝30）熱缺血時(shí)間（min） 3．25±2．25 5．78±2．82冷缺血時(shí)間（min） 253．22±136．73 179．12±52．43體外循環(huán)時(shí)間（min） 106．22±21．03 107．94±20．20主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 37．43±14．07 33．60±10．47術(shù)后ICU停留時(shí)間（d） 9．15±6．22 9．52±7．22術(shù)后24小時(shí)多巴胺使用量［ug／（kg·min）］ 4．22±2．23 4．78±3．21術(shù)后多巴胺使用天數(shù) 6．94±3．56 6．81±3．77術(shù)后IABP使用率（%） 9．5 10．1術(shù)后三周LVEF值（%） 65．52±6．72 65．78±7．22術(shù)后一年生存率（%） 92．55 91．07

3．3 供心保護(hù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì) 專人專職，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，盡可能縮短供心缺血時(shí)間。供心長時(shí)間缺血缺氧可導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫、細(xì)胞內(nèi)酸化、高能底物耗竭、自由基生成增多以及嚴(yán)重的心肌缺血再灌注損傷等，致使供心保護(hù)不良，體外循環(huán)脫機(jī)困難、圍術(shù)期正性肌力藥物使用量增加、供心左室射血不足、右心功能不全、心臟機(jī)械輔助應(yīng)用增加以及術(shù)后移植物血管病發(fā)生率增高［9－10］。有效縮短供心熱缺血冷缺血時(shí)間對(duì)于提高移植手術(shù)成功率以及患者遠(yuǎn)期療效有重要意義。筆者的經(jīng)驗(yàn)：由高年資外科醫(yī)師率領(lǐng)組成“快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)”，供心切取過程中熟練操作、默契配合，快速切取供心，盡可能控制心肌熱缺血時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)專職灌注師采用滾壓泵灌注心臟保護(hù)液，精準(zhǔn)掌控心肌保護(hù)液灌注的壓力及流量。供心專車專隊(duì)快速轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短運(yùn)輸時(shí)間、專人負(fù)責(zé)迅速完成移植前血型、淋巴毒試驗(yàn)、人類白細(xì)胞抗原（human leu?cocyte antigen，HLA）配型、傳染病等指標(biāo)檢測(cè)，嚴(yán)格掌握供受體配合情況。各環(huán)節(jié)密切配合，進(jìn)一步縮短供心冷缺血時(shí)間。

全程恒低溫保護(hù)。低溫是重要的心肌保護(hù)措施。實(shí)驗(yàn)顯示低溫降低心肌組織的氧耗，通過抑制心肌代謝減輕心肌細(xì)胞鈣反?，F(xiàn)象，提高心肌對(duì)缺血的耐受；其作用較心肌停搏液更為重要［11］。由于心臟移植有供心獲取和長距離轉(zhuǎn)運(yùn)特殊性，筆者的經(jīng)驗(yàn)是確切保證全程恒低溫。也就是說獲取供心時(shí)供心在阻斷確切、心臟有效減容減壓同時(shí)配合心表面局部降溫使心肌快速均勻降溫；在切取供心時(shí)使用滾壓泵自主動(dòng)脈根部順行灌注冷心肌保護(hù)液，并維持一定的速度和壓力，能夠使心肌得到有效灌注并均勻降溫。器官轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持環(huán)境的8℃低溫十分重要。具體的處理方法是：取出供心立即置入盛有8℃HTK液的無菌標(biāo)本袋內(nèi)（要求供心完全浸沒于心臟保存液中），排除袋內(nèi)空氣，扎緊袋口，再將此袋放入第2個(gè)盛有冰泥的無菌標(biāo)本袋并扎緊，最后套入第3層置有冰塊的無菌標(biāo)本袋內(nèi)。整個(gè)過程均無菌操作，最后將三層包裝的供心置于密封無菌冰桶內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

心臟移植供心的保護(hù)貫穿于供心采集、保存、運(yùn)輸、修剪及移植等各個(gè)重要環(huán)節(jié)，必須切實(shí)做到迅速冷灌，準(zhǔn)確切除，低溫保存，快速轉(zhuǎn)運(yùn)。本文研究結(jié)果表明，對(duì)于不同供心采取相對(duì)應(yīng)的心肌保護(hù)方法，具有良好的保護(hù)效果，擴(kuò)大了邊緣供心的使用范圍，提高了手術(shù)療效，對(duì)于供體短缺嚴(yán)重的今天具有重要意義，值得推廣應(yīng)用。

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Management of donor heart protection in orthotopic heart transplantation（a re?port of 133 cases）

Zhao Yang，Dong Nian－guo，Liu Jin－ping，Li Ping
Department of Cardiac Surgery，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Objective To summarize the management experiences of donor heart protection in 133 orthotopic heart transplanta?tion patients．Methods From Sep．2008 to May 2014，133 patients with end－stage heart disease underwent orthotopic heart transplan?tation in Wuhan Union hospital．Among them，103 cases received non－arrest donor heart（groupⅠ）and 30 cases received arrest do?nor heart（groupⅡ）．In Group I，4℃ ST．Thomas solution was infused through aortic roots after aorta was cross clamped to make donor hearts arrested quickly first，then the donor hearts were soaked and preserved and transported in 8℃ HTK solution；In groupⅡ，8℃HTK solution was infused through aortic roots after aorta was cross clamped，and the donor hearts were preserved in HTK solution．Re?sults In group I，92 patients recovered heart beating automatically after clamp removed，and 11 patients recovered heart beating by e?lectric defibrillation．The donor heart warm ischemic period was（3．25±2．25）min and cold ischemic period was（253．22±136．73）min．Postoperative utilization rate of IABP was 9．5%，EF values of three weeks after heart transplantation was（65．52±6．72）%，one year survival rate was 92．55%．In group II，23 cases recovered heart beating automatically after clamp removed and 7 patients recovered heart beating by electric defibrillation．The donor heart warm ischemic period was（5．78±2．82）min and cold ischemic period was（179．12±52．43）min．Postoperative utilization rate of IABP was 10．1%，EF values of three weeks after heart transplantation was（65．78±7．22），one year survival rate was 91．07%．Conclusion Using different donor heart procurement and efficient heart preserva?tion during perioperative period are considerably important for a successful heart transplantion，it expand the use of edging donor hearts and improve the success rate of heart transplantation．

Heart transplantation；Donor heart protection；Organ preservation solution

430022武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心外科

李 平，Email：272327655＠qq．com

2014?09?22）

2014?10?10）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2014．04．07